מימוש זכויות רפואיות הוא הליך משפטי-בירוקרטי המאפשר לחולים, לנפגעים ולבני משפחותיהם לקבל את הקצבאות, הפיצויים וההטבות המגיעים להם כחוק. אנו מבינים כי התמודדות עם מצב רפואי מורכב דורשת מהמשפחה את מרב המשאבים, ולכן אנו מספקים מעטפת מקצועית מלאה שמסירה מכם את הנטל ומעניקה סדר, ביטחון ובהירות.
הליך אפקטיבי של מיצוי זכויות מתחיל בבניית תיק תביעה יסודי ומדויק מול גופים כגון המוסד לביטוח לאומי, מס הכנסה או חברות הביטוח. ניהול מקצועי של התיק כולל:
התאמה ומילוי של טפסי התביעה הרשמיים: בחירת המסלול הנכון והגשת טפסים ייעודיים כגון טופס 7801 (תביעה לקצבת נכות כללית), טופס 2620 (תביעה לגמלת סיעוד), טופס 7849 (קצבת שירותים מיוחדים – שר”מ), או בקשה לפטור ממס (טופס 169).
איסוף חומר רפואי וסיכומי מידע עדכניים: גיבוי הבקשה במסמכים הרפואיים המדויקים, כדי למנוע חוסרים שעלולים לעכב את הטיפול או להוביל לדחיית התיק.
הכנה לוועדות רפואיות ומבחני הערכה: הדרכה והכנה מלאה לקראת ועדות וכן למבחני הערכה תפקודית (כדוגמת מבחן ADL).
הגשה מדויקת של המסמכים, תוך ליווי של מומחים, היא המפתח לקיצור זמני ההמתנה והבטחת קבלת הפיצוי המקסימלי במהירות האפשרית.
על פי החוק, חולה במצב סיעודי מוגדר כאדם שמצבו הבריאותי והתפקודי נמוך עקב מחלה כרונית, ליקוי גופני קבוע או לחלופין ליקוי נפשי קבוע. מלבד זאת, ההגדרה מחייבת התקיימות מצב אחד לפחות מהרשימה הבאה:
ההכרה במצב סיעודי עקב קשיי תפקוד אינה מחייבת השגחה רפואית צמודה, אלא צורך בסיוע של מטפלת או אחות. לעומת זאת תשישות נפש עשויה לזכות בהכרה כחולה סיעודי גם כאשר התפקוד הפיזי לא נפגע, אך נדרשת השגחה מתמדת כדי שהחולה לא יהווה סכנה לעצמו או לסובבים אותו.
כפי שניתן להבין מהגדרת החולה הסיעודי בחוק, מצב זה מורכב וטעון, בעיקר במקרים בהם הפיכתו של אדם לחולה סיעודי היא פתאומית. זו בדיוק הסיבה שמומלץ להיעזר באנשי מקצוע בעלי ניסיון במימוש זכויות חולה סיעודי ובהגשת תביעת סיעוד, על מנת להביא להליך מימוש מהיר וממצה של כלל הזכויות.
למרבה הצער, הזקנה מביאה איתה פעמים רבות מגוון בעיות רפואיות. בין השאר ניתן למנות סיכוי גבוה לחלות בסוכרת, פרקינסון, מחלות לב, אלצהיימר ודמנציה. כשבעיות אלו מופיעות בגילאים המתקדמים, ההתמודדות היא כפולה, שכן פעמים רבות חוסר הידע הטכנולוגי והקושי בהתניידות המאפיינים אנשים מבוגרים, מתחברים לקשיים מהותיים בטיפול בבעיותיהם הרפואיות.
בלית ברירה, נופלת מטלת הטיפול על פי רוב על המשפחה, והדבר יוצר עומס וקושי רב. לכך מתווסף הקושי שבהתמודדות מול גופי הביטוח השונים, בעיקר לאלו שזוהי פעם ראשונה עבורם. זכויות כמו: קצבת סיעוד, שיקום רפואי מסובסד, טיפול רפואי בבית וסיוע בהתאמת תנאי דיור לאנשים המוגבלים בניידות - כל אלו עשויים להיות רלוונטיים, אך צריך לדעת לתבוע אותן מהגופים המתאימים. כחברה המתמחה במימוש זכויות רפואיות, לנו יש את הידע והיכולת השירותית לסייע לקשישים סיעודיים במיצוי זכויותיהם.
לצורך מימוש הזכויות נדרש הקשיש לעבור מבחן ADL, שהינו אחד האמצעים לבדיקת הזכאות לקצבת סיעוד. המבחן בודק את יכולת התפקוד העצמאית של הקשיש, ובאיזו מידה הוא נזקק לעזרה בביצוע פעולות היומיום שלו. הפעולות הנבדקות כוללות את היכולת לאכול, להתלבש, לעבור משכיבה לישיבה ועמידה, להתרחץ, ללכת ולהתנייד בבית ולשלוט על הסוגרים. מומלץ מאוד לתאם נוכחות של בן משפחה הבקיא בקשיי היומיום של הקשיש ויידע להעיד ולהשלים מידע חסר. כחלק מהשירות שאנו נותנים בנושא מימוש זכויות רפואיות, אנו נדאג להכין את הנבדק לכך שהמבחן עשוי להיות מביך, עקב שאלות על יכולת השליטה בסוגרים למשל, או הדגמת פעולות שהוא מתקשה לבצע. בהכנה לקראת הבדיקה יוסבר לו עד כמה חשוב שלא ינסה ליפות את המציאות ואת יכולתו לתפקד, כדי שלא להכשיל לעצמו את תביעת הסיעוד.
ככל שהמבחן מתבצע לצורך קבלת גמלת סיעוד של ביטוח לאומי, הוא יקבע לא רק את עצם הזכאות, אלא גם את רמת גמלת הסיעוד בסולם מ-1 עד 6, בהתאם לרמת הקושי התפקודי.
על פי חוק, אדם יוגדר כזכאי לסיוע כאשר מצבו הבריאותי והתפקודי נפגע עקב מחלה כרונית, ליקוי גופני קבוע או ירידה קוגניטיבית ונפשית. כדי לעמוד בקריטריונים המזכים בהטבות, קצבאות או סיוע, נדרשת עמידה בלפחות אחד מהמצבים הבאים:
קושי בהליכה ופגיעה בניידות: קושי משמעותי בהליכה, תלות בעזרים, חוסר יכולת לנוע באופן עצמאי או ריתוק לכיסא גלגלים.
תלות בפעולות יומיומיות (ADL): צורך בעזרה צמודה בפעולות יסוד כגון קימה, הלבשה, רחצה, אכילה ושתייה.
חוסר שליטה על סוגרים: מצב רפואי המחייב סיוע קבוע בשמירה על היגיינה.
תשישות נפש וירידה קוגניטיבית: מצבים כגון דמנציה או אלצהיימר, המחייבים השגחה מתמדת למניעת סכנה למטופל או לסביבתו.
ריכזנו עבורכם את ‘מפת הזכויות’ המרכזית: מול אילו גופים יש להתנהל, מהי הזכות המגיעה לכם, ובאילו מקרים חובה עליכם להגיש פנייה יזומה כדי להפעיל את הזכאות. עברו על הטבלה וודאו שאינכם מפספסים אף הטבה המגיעה לכם כחוק.
| גוף | סוג הזכות | אופן קבלה |
|---|---|---|
| ביטוח לאומי | קצבת נכות כללית + שירותים מיוחדים | פנייה יזומה |
| מס הכנסה | פטור ממס / נקודות זיכוי | פנייה יזומה |
| רשויות מקומיות | הנחה בארנונה | אוטומטי / פנייה |
| משרד התחבורה | תו נכה, פטור מאגרת רכב | פנייה יזומה |
| חברת החשמל / מים | הנחה בחשבונות | פנייה יזומה |
הטיפול בבן משפחה סיעודי דורש משאבים אדירים, פיזיים וכלכליים כאחד. חולה סיעודי זכאי למצות את זכויותיו לרוב בשני ערוצים מקבילים: תביעת גמלת סיעוד מהמוסד לביטוח לאומי, ומימוש פוליסות סיעוד פרטיות מול קופות החולים (שב”ן) וחברות הביטוח.
חשוב לדעת: הכרה במצב סיעודי אינה מחייבת אשפוז או סיוע רפואי של אחות צמודה, אלא מתבססת על התלות בזולת וחוסר המסוגלות לבצע פעולות שגרה. ליווי של אנשי מקצוע בעלי ניסיון ימנע טעויות מול הגופים הדורשניים, יחסוך מאבק בירוקרטי מתיש, ויבטיח תהליך מהיר שמביא למיצוי כלל הזכויות עד תום.
גילוי מחלה קשה משנה את החיים ברגע. חשוב לדעת כי קיימת רשימה של למעלה מ-23 מצבים רפואיים קשים המזכים במעטפת תמיכה מהמדינה ומחברות הביטוח, ביניהם: סוגי סרטן, אירועים מוחיים, התקפי לב, טרשת נפוצה, ניוון שרירים, פרקינסון, פוליו, גידול שפיר במוח ועוד.
חולים המתמודדים עם מחלות אלו עשויים להיות זכאים למגוון זכויות כגון: קצבת נכות כללית (כאשר קיים אובדן כושר עבודה של 50% ומעלה), קצבת ניידות, ופטור ממס הכנסה. מכיוון שההוכחה הרפואית עוברת דרך ועדות רפואיות קפדניות של ביטוח לאומי – הכנה מקצועית וליווי של מומחים היא קריטית להצלחת התיק.
פציעה במקום העבודה (או בדרך אליה וממנה) דורשת פעולה מהירה ומתועדת. נפגע תאונת עבודה זכאי בראש ובראשונה ל”דמי פגיעה” – פיצוי על אובדן ההכנסה לתקופה של עד 91 ימים.
במידה ונותרה פגיעה לאחר תקופה זו, ניתן לתבוע הכרה בנכות מעבודה: נכות קבועה בשיעור של 9% עד 19% תזכה במענק כספי חד-פעמי, בעוד שנכות בשיעור של 20% ומעלה תזכה בקצבה חודשית קבועה. בנוסף לפיצוי הכספי, נפגעי עבודה זכאים לכיסוי הוצאות רפואיות וכן לשיקום מקצועי הכולל קצבת מחיה במהלך הלימודים, סיוע בהשמה והשתלבות מחדש בשוק העבודה.
המידע שסקרנו עד כה נועד להעניק לכם תמונת מצב ראשונית וברורה, אך בעולם מימוש הזכויות – הירידה לפרטים הקטנים היא זו שמביאה תוצאות. מכיוון שכל מצב רפואי דורש היערכות שונה, טפסים ספציפיים והתנהלות ייחודית מול הוועדות, הכנו עבורכם סדרת מדריכי עומק מקצועיים.
אנו מזמינים אתכם להעמיק את הידע ולהבין צעד אחר צעד כיצד לפעול נכון במקרה הספציפי שלכם.
בקטגוריה של מחלות קשות נכללת קשת רחבה של מחלות, הגורמות לנזקים בריאותיים חמורים וארוכי טווח. למחלות אלו יכולים להיות מספר גורמים אפשריים – הן יכולות להיות תוצאה של אירועים רפואיים קודמים, גורמים גנטיים, תאונות, התפתחות איטית לאורך זמן או התפרצות פתאומית ועוד. רוב המחלות הקשות גורמות לבסוף לירידה דרסטית ביכולת התפקודית, נכות, אובדן כושר עבודה וכתוצאה מכך פגיעה משמעותית ביכולת ההשתכרות, ועוד.
רשימת המחלות הקשות כוללת למעלה מ-23 סוגי מחלות, כאשר תחת כל קטגוריה עשויים להיות סוגים שונים של אותה מחלה:
לחולים במחלות קשות יש זכויות רפואיות המוכרות על ידי הביטוח הלאומי. למשל: קצבת נכות כללית – תקפה לגבי חולה מגיל 18 ועד גיל פרישה, אשר איבד יותר מ-50% מכושר העבודה שלו, ככל שהנכות התפקודית שלו רלוונטית לעבודתו והוא מוכיח שהכנסותיו קטנו עקב מחלתו. הוכחה זו עוברת דרך ועדה רפואית של ביטוח לאומי, אליה מומלץ מאוד להתכונן כראוי שכן יש לה השלכות מהותיות על כלל ההליך. הכנה זו הינה חלק מהשירות שאנו נותנים במסגרת מימוש זכויות רפואיות.
בנוסף חולה במחלה קשה יכול שיהיה זכאי לקצבת ניידות מביטוח לאומי – הרלוונטית לאנשים עם פגיעה ביכולת ההתניידות עקב מחלתם. הקצבה משמשת להחזר הוצאות תחבורה, וכן מקנה זכאות להלוואה בתנאים מועדפים לקניית רכב, קבלת תו נכה לחנייה, פטור מאגרת רכב וכן קצבה כספית חודשית.
על בסיס הידע שלנו בתחום מימוש זכויות רפואיות לבעלי מחלות קשות נדע לכוון אתכם אל הזכויות הרלוונטיות לכל מקרה ספציפי.
אדם שנפגע במהלך עבודתו, בין עקב מחלת מקצוע ובין בגלל תאונת עבודה, יוכר כנפגע עבודה, ויהיה זכאי לדמי פגיעה עבור תקופת ההחלמה, עד למשך של 91 יום. במקרה שבו המחלה מוגדרת כקשה והאדם נשאר נכה, הוא זכאי למענק חד פעמי בגין נכות של עד 19%, או לקצבה חודשית בגין נכות בשיעור 20% ומעלה.
בנוסף, נפגע תאונות עבודה בעל נכות של 10% זכאי על פי חוק נפגעי עבודה לשיקום מקצועי, במהלכו יקבל אפשרות ללמוד מקצוע ולרכוש כלים להשתלבות מחודשת בשוק העבודה. במהלך תקופת הלימודים יקבל הנפגע קצבת מחיה חודשית, ובסיום התקופה יקבל הכוונה וסיוע בהשתלבות בשוק העבודה.
ההיכרות המעמיקה שלנו עם כל סוגי התגמולים הרלוונטיים היא כלי הכרחי במימוש הזכויות של נפגעי תאונות עבודה.
לנכים בישראל עשויות להיות זכויות רבות במוסדות השונים, ובכללן: קצבת נכות כללית וקצבת שירותים מיוחדים של ביטוח לאומי, זכויות במס הכנסה, ברשויות המקומיות וברשויות נוספות כגון חברת החשמל, רשות המים, קופות החולים, רכבת ישראל, משרד התחבורה, מנהל מקרקעי ישראל ועוד. זכויות אלו ורבות נוספות עשויות להיות מתורגמות לכסף רב. לכן ישנה חשיבות רבה להכרתן ודרישתן מהרשויות, שכן בעוד שחלקן ניתנות באופן אוטומטי על פי רשימה המועברת מהביטוח הלאומי לגופים השונים, אחרות ניתנות רק לאחר פנייה יזומה מצד המבקשים. בהיבט זה יש יתרון רב לידע שלנו ב'מגן מומחים' וביכולת שלנו להשיג עבורכם את מרב הזכויות.
בדומה לשאר ההליכים של מימוש זכויות רפואיות, הטיפול שלנו במיצוי זכויות עבור נכים כולל איסוף מידע אישי הרלוונטי למקרה, בניית תיק ביטוחי מקצועי ומקיף, גיבוש ועיבוד של כל המסמכים לכלל תביעת סיעוד או תביעת ביטוח אחרת, הגשתה לחברת הביטוח ו/או למוסדות המדינה והכנת הנכה לקראת הוועדה הרפואית של ביטוח לאומי.
כתבות נוספות
* השירות אינו משפטי. המידע המופיע באתר אינו תחליף לקבלת ייעוץ מקצועי או להתייעצות עם עורך דין
