המוצר הביטוחי המשווק על ידי קופת החולים מאוחדת בתחום הסיעוד ידוע בשם: ביטוח סיעוד מאוחדת זהב, כאשר החברה המבטחת היא חברת הביטוח מנורה. בדומה לכל פוליסת סיעוד אחידה אחרת המשווקת על ידי קופות החולים האחרות, גם בפוליסה האחידה של קופת החולים מאוחדת, ההצטרפות מתאפשרת לכל אחד ואחת מחברי הקופה בכל גיל.
תנאי וכיסויי הפוליסה הינם אחידים לכלל חברי הקופה וזאת בהתאם לשכבת הגיל אליה הם משתייכים במעמד ההצטרפות ובהתאם למקום שהותם לאחר קרות המקרה הביטוחי (בית או מוסד סיעודי). כמו כן, הפוליסה האחידה הינה לתקופה מרבית של 60 חודשים (5 שנים).
מימוש זכויות ביטוח סיעוד לחברי קופת החולים מאוחדת
חברי קופת החולים מאוחדת? זה הזמן להגן על מלוא זכויותיכם הביטוחיות בתחום הסיעוד!
הכירו את הכיסויים המגיעים לכם בהתאם לפוליסה האחידה:
כל מבוטח במצב סיעודי זכאי לפיצוי כספי התואם את הגיל בו הצטרף לביטוח ובהתאם למקום שהותו (בית או מוסד סיעודי). התקופה המרבית היא 60 חודשים.
להלן הפיצוי הכספי בהתאם לגיל ושהות;
במידה והמבוטח שוהה בבית:
גיל הצטרפות עד 49 – 5000 ₪
גיל הצטרפות 49-59 – 4100 ₪
גיל הצטרפות מעל 59 – 3200 ₪
במידה והמבוטח שוהה במוסד סיעודי:
גיל הצטרפות עד 49 – 10,000 (ועד 80% מהעלות החודשית)
גיל הצטרפות 49-59 – 6,500 (ועד 80% מהעלות החודשית)
גיל הצטרפות מעל 59 – 4,500 (ועד 80% מהעלות החודשית)
אנחנו בחברת מגן מאפשרים לכל אחד ואחת מחברי קופת החולים מאוחדת המוגדרים במצב סיעודי, להסתייע בשירותי המומחים שלנו לצורך מימוש זכויות ביטוח סיעוד. צוות המומחים שלנו מורכב מאנשי מקצוע מובילים ומנוסים בתחומם, המכירים מקרוב את נבכי הבירוקרטיה ונהלי העבודה השונים הנדרשים לצורך הגשת תביעות ביטוח כנגד החברות המבטחות.
מדי חודש, צוות המומחים שלנו מטפל באופן אישי במאות תביעות של ביטוח סיעוד, כאשר אחוזי ההצלחה שלנו גבוהים במיוחד! צוות המומחים שלנו ילווה אתכם לאורך כל הדרך, החל משלב איסוף המסמכים הרפואיים הנדרשים, דרך סיוע בהגשת התביעה ועד למיצוי מלוא הזכויות וקבלת פיצוי מקסימאלי.
מתי כדאי לבדוק זכאות לתביעת ביטוח סיעודי מאוחדת?
- כאשר המבוטח מתקשה לבצע פעולות בסיסיות כמו רחצה, לבישה, אכילה, קימה, ניידות או שליטה בסוגרים.
- כאשר קיימת ירידה קוגניטיבית או צורך בהשגחה עקב מצב רפואי, תפקודי או נפשי.
- כאשר יש מסמכים רפואיים עדכניים, הערכת תפקוד או החלטות קודמות של ביטוח לאומי.
- כאשר התקבלה דחייה מחברת הביטוח ויש צורך לבדוק אם חסרים מסמכים או אם יש בסיס לערעור.
הבדיקה הראשונית נועדה להבין אם יש בסיס להגשה מסודרת. היא אינה מבטיחה אישור תביעה, משום שההכרעה מתקבלת לפי תנאי הפוליסה והבדיקות של הגורמים המוסמכים.
אילו מסמכים כדאי להכין לפני הגשת תביעה?
- פוליסת הביטוח הסיעודי או אישור הצטרפות לביטוח דרך מאוחדת.
- סיכומים רפואיים עדכניים מרופא משפחה, מומחים, אשפוזים או שיקום.
- מסמכים תפקודיים, הערכות ADL, אישורי מטפל או תיעוד של עזרה בבית.
- החלטות ביטוח לאומי, קופת חולים או חברת ביטוח אחרת, אם קיימות.
- מכתב דחייה, בקשה להשלמת מסמכים או התכתבויות עם חברת הביטוח.
ככל שהתיק מאורגן יותר, קל יותר להציג את מצב המבוטח בצורה ברורה ולצמצם עיכובים מיותרים.
ביטוח סיעודי מאוחדת, ביטוח סיעודי פרטי וביטוח לאומי – מה ההבדל?
| נושא | מה בודקים | למי זה רלוונטי |
|---|---|---|
| ביטוח סיעודי מאוחדת | זכאות לפי תנאי הפוליסה הקבוצתית של המבוטחים | מבוטחי מאוחדת עם כיסוי סיעודי פעיל או עבר ביטוחי רלוונטי |
| ביטוח סיעודי פרטי | תנאי הפוליסה האישית, סכום הביטוח ותקופת התשלום | מבוטחים שרכשו פוליסה פרטית מחברת ביטוח |
| גמלת סיעוד מביטוח לאומי | גיל, תושבות, הכנסה, מצב תפקודי ומגורים בקהילה | מי שהגיעו לגיל פרישה ועומדים בתנאי הזכאות של ביטוח לאומי |
לעיתים אפשר לבדוק כמה מסלולים במקביל, אך לכל מסלול יש תנאים, טפסים והליך בדיקה משלו.
איך מתקדמת בדיקת תביעה לביטוח סיעודי מאוחדת?
- איסוף פרטים ראשוניים על גיל המבוטח, מצב רפואי, מצב תפקודי וכיסוי ביטוחי.
- בדיקת מסמכים קיימים והבנה אילו מסמכים חסרים להשלמת התמונה.
- ארגון התיק והכנת הסבר ברור על הקשיים התפקודיים והצורך בעזרה או השגחה.
- הגשה לחברת הביטוח ומעקב אחר בקשות להשלמה, בדיקה או החלטה.
- במקרה של דחייה, בדיקה האם יש מקום להשלמת מידע, ערעור או פעולה נוספת.
רוצים לבדוק אם יש בסיס לתביעה?
אם קיימת ירידה תפקודית, צורך בעזרה בבית או דחייה קודמת של תביעה, ניתן לבצע בדיקת התאמה ראשונית ולראות אילו מסמכים כדאי להכין לפני פנייה לחברת הביטוח.