למה כדאי לבחור במומחים של מגן

על פי חוק הביטוח הלאומי, כל אדם העונה להגדרה של מצב סיעודי זכאי לקבל גמלת סיעוד, בתנאי שהינו לאחר גיל פרישה ובכפוף למבחן הכנסות. הגמלה ניתנת בצורת שעות סיעוד של מטפל/ת, כאשר את חלקן ניתן להמיר בכסף. גמלת הסיעוד של ביטוח לאומי ניתנת ללא הגבלת זמן וכל עוד האדם מצוי במצב סיעודי. בנוסף, גמלת הסיעוד בנויה על פי סולם של שש רמות, בהתאם לדרגת החומרה של המצב הסיעודי.
קצבת סיעוד ביטוחית, לעומת זאת, אינה תלויה בגיל המבוטח או בהכנסותיו הכספיות, והיא ניתנת באמצעות תשלום כספי חודשי. לקצבת הסיעוד אין רמות כמו לגמלת סיעוד, וגובהה נקבע אך ורק בהתאם לתנאי הפוליסה. קצבה במסגרת ביטוח סיעוד פרטי, כפי ששווק עד שנת 2018, ניתנת עד סוף ימיו של המבוטח. קצבת סיעוד במסגרת הביטוח הסיעודי של קופת חולים ניתנת לתקופה של עד חמש שנים.
פוליסת ביטוח הסיעוד הפרטי אינה מחליפה את גמלת הסיעוד של המוסד לביטוח לאומי, אלא מתווספת אליה. כך גם אם יש לאדם יותר מפוליסה אחת של ביטוח סיעודי – למשל ביטוח סיעודי פרטי וקבוצתי – שתי הפוליסות מופעלות במקביל, כל אחת בהתאם לתנאיה.

בפוליסות סיעוד אין כפל ביטוחי !!! בפוליסות כאלה התגמולים עשויים להינתן בשתי דרכים – “שיפוי” (כיסוי עלויות המוסד הסיעודי במקרים שבהם קיים אשפוז) ו”פיצוי” (קבלת גמלה מידי חודש). כאשר מצב המבוטח אינו מצריך אשפוז, הוא יהיה זכאי לקבלת פיצוי ללא קיזוז משתי הפוליסות. אולם כשמדובר באשפוז ובתגמולים מסוג “שיפוי”, לא יוכל המבוטח לקבל תגמול העולה מעל להוצאות האשפוז.

טרם החתימה על פוליסת ביטוח הסיעוד, חייב המבוטח לשטוח בפני חברת הביטוח את עברו הרפואי המלא ואת מצבו הנוכחי, על ידי חתימה על הצהרת הבריאות שלו, המורכבת בצורת שאלות ותשובות. המילוי של הצהרת בריאות זו מהווה רכיב משמעותי בחתימה על פוליסת ביטוח הסיעוד, בעיקר מאחר ופעמים רבות, אפילו טעות אחת, קטנה ביותר, הנופלת במילויה של ההצהרה עלולה להוביל לכך, שבעת הצורך לא תוכלו לממש את הביטוח הסיעודי שלכם!

ראוי לציין שבמקרים רבים החיתום הרפואי מבוצע טלפונית (בעת הצטרפות לביטוח סיעודי דרך קופת החולים).

“חובת הגילוי” היא סעיף בפוליסת ביטוח סיעוד אשר מציין שבמידה והאדם המבוטח בפוליסה השיב שלא במדויק או לא אמת על אחת מהשאלות הנכללות הצהרת הבריאות, לרשות חברת הביטוח עומדת הזכות להודיע תוך שלושים ימים לאדם המבוטח שהיא מבטלת את פוליסת ביטוח הסיעוד שלו.

אכן, ברוב המכריע של המקרים חברות הביטוח אכן שולחות רופאים לבדיקת המבוטחים המבקשים לממש את הביטוח הסיעודי שלהם. זאת, כדי לאמוד נכונה את מגבלותיו הרפואיות של המבוטח ולבחון האם הוא עומד בתנאים המסוכמים בפוליסה ויש להפעיל את מימוש ביטוח הסיעוד. במקרה שנקבעה לכם בדיקת רופא בביתכם, הקפידו לדאוג להימצאותו של אדם נוסף, וכן דאגו לציין בפירוט את כל המגבלות הקיימות ולהציג גם את הניירת הרפואית הרשמית המגבה את קיומן של המגבלות החתומה על ידי רופא רלוונטי לעניין.

במקרים רבים, חברות ביטוח והביטוח הלאומי דוחים את תביעת הסיעוד, למרות שעל פניו נראה כי אין כל עילה ממשית לכך. במצב כזה, חשוב להתעקש על היותו של המבוטח במצב סיעודי ואף מומלץ, לשם גיבוי, לפנות לחברה המתמחה בנושא. במקרה של דחיית הבקשה למימוש ביטוח סיעודי אפשר לפנות לרופא מומחה מטעמו של המבוטח אשר יבדוק אותו ויספק את חוות דעתו המקצועית על הימצאותו של המבוטח במצב סיעודי, כנטען.

במידה והחלטתו של הרופא תומכת בטענת המבוטח, יש לפנות לחברת הביטוח ו/או לביטוח הלאומי בצירוף חוות דעת זו ולהתחיל במו”מ הנוגע למצבו של המבוטח. בשורה התחתונה, אם מצבו של האדם אכן מוגדר כסיעודי, ניתן לגרום לחברת הביטוח ולביטוח הלאומי למלא את אחריותם ולממש את זכויות המבוטח.

הכרתו של הביטוח הלאומי באדם המוגדר במצב סיעודי אינה מחייבת גם את חברות הביטוח, מכיוון שמדובר בגופים ובאפיקי מימוש ביטוח סיעודי שונים לגמרי זה מזה. למרות זאת, היא עשויה לשמש כבסיס מוצק לטענות לקבלת כספי הביטוח הסיעודי מחברת הביטוח.

חלק מחברות הביטוח המבטחות בביטוח סיעודי מנסות לפעול בשיטת ה”מצליח” והכרה מטעם המוסד לביטוח לאומי במצבו הסיעודי של האדם, כמו גם עזרה של גוף המתמחה בתחום, עשויות לסייע לכם באופן משמעותי במלחמתכם נגד חברת הביטוח על מיצוי זכויותיכם.

גם למרות טענה כזו מצד חברת הביטוח בחלק מהמקרים תוכלו לקבל את תגמולי ביטוח הסיעוד המגיעים לכם, ע”י בחינה מקצועית והגשה נכונה אל מול חברת הביטוח. במקרים כאלה, אם חלפו מעל לשלוש שנים ממועד הצטרפותכם לפוליסה, חברת הביטוח אינה רשאית לבטל את התגמולים או להפחית מגובהם, אלא במצב בו תצליח החברה להוכיח כי מדובר במעשה שנעשה בכוונת מרמה. במרבית המקרים, מדובר בנטל הוכחה שקשה מאד עד לבלתי אפשרי עבור רוב חברות הביטוח לעמוד בו.

זכאות לקבלת גמלת הסיעוד החודשית מחברת הביטוח קיימת כל עוד המבוטח עונה על הגדרות המצב הסיעודי המפורט בפוליסה. מעטות מאד הן הפעמים בהן מצבו של מבוטח (בעיקר כאשר המדובר במבוטח קשיש) משתפר. במקרים כאלה, עומדת לצד החברה המבטחת אותו הזכות לבדוק את המבוטח שוב ולבחון שוב את הגדרת מצבו. באופן לא מפתיע, פעמים רבות, חברות הביטוח חדלות מלשלם את הקצבה לאדם במצב סיעודי שברור לכל כי מצבו הרפואי לא השתנה לטובה, אלא רק עשוי רק להתדרדר, בשל גילו או סוג מחלתו.

לא. קצבת הסיעוד בפוליסה משולמת למבוטח כל עוד הוא במצב סיעודי ובחיים.

תקופת אכשרה הינה תקופת זמן רצופה. תקופת זמן זו מתחילה החל ממועד תחילת הביטוח של המבוטח ועד לתקופת זמן מוגדרת, בדרך כלל 30 ימים, 60 ימים, 90 ימים (לעיתים אף יותר). כמו כן, במידה והמקרה הביטוחי יתקיים בעת תקופת האכשרה, הרי שהדבר ייחשב שלמבוטח אין ביטוח, כלומר, לא יקבל את התגמולים במידה ויהפוך לסיעודי בעת תקופת האכשרה.

במקרים בהם ברשותכם יותר מפוליסה אחת לביטוח סיעודי, בעלות כיסויים זהים, לרבות פיצוי כספי בהתאם לאותו מקרה ביטוחי, הרי שניתן יהיה לקבל פיצוי מכלל פוליסות הביטוח הסיעודי שברשותכם, כמובת בכפוף ובהתאם לתנאים וחריגיה של הפוליסה.

טופס התביעה יכלול פרטים אישיים, פרטי התקשרות, גורם התקשרות בעניין התביעה, פרטי האירוע הביטוחי, פירוט היסטוריה רפואית. כמו כן, יש לצרף גם שאלון הערכה בעניין המצב הקוגניטיבי / התפקודי, טופס וס”ר (ויתור סודיות רפואית), אישור ניהול חשבון בנק או לחילופין צילום של צ’ק מבוטל על מנת שניתן יהיה לבצע העברה בנקאית במידת הצורך עבור תגמולי הביטוח.

הן חברת הביטוח והן הביטוח הלאומי יתנו את החלטתן לאחר קבלת כלל המסמכים הנדרשים ותוצאות הבדיקה הרפואית. בהתאם אליהם ייבחן האם התובע אכן עומד בתנאי הזכאות לקצבה המבוקשת. בשני המקרים התשובה תינתן בכתב. במידה ואתם חשים שזכויותיכם קופחו, מומלץ לפנות לחברה למימוש זכויות ולערער על ההחלטה.