מה הם תנאי הזכאות לקבלתה ומה ההבדל בין גמלת סיעוד המוענקת על ידי המוסד לביטוח לאומי לבין קצבת סיעוד באמצעות פוליסת סיעוד פרטית או קבוצתית? כל מה שצריך וחשוב לדעת על גמלת סיעוד – בעמוד שלפניכם.
מצב סיעודי הוא מצב של הגבלה בריאותית ו/או תפקודית משמעותית, שבגללה האדם חייב עזרה או השגחה באופן קבוע. מצב זה יכול לנבוע מאחד משני קריטריונים – ודי באחד מהם כדי לבסס תביעת סיעוד.
מצב סיעודי על רקע תפקודי: מצב בו עקב מגבלות תפקודיות, האדם תלוי בעזרת הזולת במרבית פעולות היומיום שלו. תהליך ההוכחה והאישור מתבצע באמצעות מבחן תלות (adl) (- Activities of Daily Living ). מבדק זה קובע באיזו מידה תלוי האדם בעזרת הזולת בביצוע שש פעולות יומיות בסיסיות: התניידות מנקודה אחת לשניה, ביצוע עצמאי של מעברים משכיבה לישיבה ומישיבה לעמידה, רחצה, לבישת בגדים ופשיטתם, אכילה עצמאית ושליטה על הסוגרים. לכל פעולה במבחן ADL יש ניקוד, ונדרש להוכיח תלות בזולת לפחות בארבע מתוך שש הפעולות (או 3 אם אחת מהן היא חוסר שליטה על הסוגרים), בלמעלה מ-50% מהזמן.
מצב סיעודי על רקע קוגנטיבי: מצב סיעודי מוכר גם במקרים של ‘תשישות נפש’, כתוצאה מאלצהיימר, דמנציה וכדומה. תשישות נפש מוגדרת כירידה קוגנטיבית משמעותית, כולל, בין השאר, בעיות זיכרון, בעיות התמצאות בזמן ובמקום, חוסר שיקול דעת וכדומה. בשל הבעיות הקוגנטיביות, תשוש הנפש עלול להוות סכנה לעצמו או לזולתו, ולכן נדרש להיות תחת השגחה מתמדת. מבחינה פיזית ייתכן שהוא מסוגל לבצע את המטלות התפקודיות, אך אינו מסוגל לדאוג לעצמו מיוזמתו, ולכן מבחן ADL סטנדרטי אינו מתאים לאבחונו. לכן הגורם המאשר מצב סיעודי לתשושי נפש הינו נוירולוג / פסיכיאטר / פסיכוגריאטר.
| נושא | גמלת סיעוד של הביטוח הלאומי | קצבת סיעוד מחברת ביטוח |
|---|---|---|
| מקור הזכאות | חוק הסיעוד ותנאי הביטוח הלאומי | פוליסת סיעוד פרטית, קבוצתית או דרך קופת חולים |
| מי יכול להיות זכאי | תושב ישראל בגיל פרישה שעומד במבחן תלות, מגורים והכנסה | מבוטח שרכש כיסוי סיעודי ועומד בהגדרת מצב סיעודי בפוליסה |
| אופן הסיוע | שעות טיפול, שירותי סיעוד ולעיתים המרה חלקית לכסף | קצבה חודשית או החזר בהתאם לתנאי הפוליסה |
| גורם מטפל | המוסד לביטוח לאומי | חברת הביטוח או קופת החולים באמצעות המבטחת |
כפי שניתן להבין, מצב סיעודי מחייב טיפול מתמשך הכרוך בהוצאה כספית גבוהה מדי חודש. לצורך כך קיימים שני מנגנוני סיוע – לאומי ופרטי:
גמלת סיעוד מוענקת מטעם המוסד לביטוח לאומי, בהתאם לחוק הסיעוד, ומספקת מימון לשעות טיפול בבית ושירותי עזר נוספים, על פי התנאים הבאים:
כדי לקבל את הגמלה, יש להגיש תביעה לגמלת סיעוד לביטוח הלאומי.
אם כמה מהתשובות חיוביות, ייתכן שכדאי לבדוק הגשת תביעה לגמלת סיעוד לביטוח הלאומי. אם קיימת גם פוליסת סיעוד, כדאי לבדוק במקביל זכאות לקצבת סיעוד ביטוחית.
קצבת סיעוד היא מסלול ביטוחי המופעל באמצעות חברות הביטוח וקופות החולים, למי שרכש ביטוח סיעודי, ומקנה קצבה כספית חודשית למצבים סיעודיים, בהתאם לתנאי הפוליסה.
הסיוע של מגן מומחים מתייחס אך ורק לנושאי קצבת סיעוד, ומספק לכם מעטפת מקצועית של מידע, הכוונה וליווי במימוש זכויותיכם מול חברת הביטוח. החברה אינה מטפלת בנושאים הקשורים לגמלת סיעוד של הביטוח הלאומי.
| רמה | נקודות תלות | סיוע שבועי לפי שעות |
|---|---|---|
| רמה 1 | 2.5 עד 3 נקודות | 5.5 שעות טיפול או קצבה כספית בסך 1,572 ש״ח |
| רמה 2 | 3.5 עד 4.5 נקודות | 10 שעות טיפול; ניתן להמיר שעות לכסף |
| רמה 3 | 5 עד 6 נקודות | 17 שעות טיפול; ניתן להמיר שעות לכסף |
| רמה 4 | 6.5 עד 7.5 נקודות | 21 שעות טיפול; ניתן להמיר שעות לכסף |
| רמה 5 | 8 עד 9 נקודות | 26 שעות טיפול; ניתן להמיר שעות לכסף |
| רמה 6 | 9.5 עד 10.5 נקודות | 30 שעות טיפול; ניתן להמיר שעות לכסף |
הנתונים בעמוד עשויים להתעדכן מעת לעת. לפני הגשת בקשה יש לבדוק את המידע העדכני באתר הביטוח הלאומי.
זהו החוק העיקרי במסגרתו מופעלת הזכאות לגמלת סיעוד של הביטוח הלאומי. החוק נועד לסייע לבני הגיל השלישי שהגיעו לגיל פרישה וזקוקים לסיוע קבוע בביצוע פעולותיהם היום-יומיות . קשישים שעומדים בתנאי הזכאות יכולים לקבל סיוע בביתם בפעולות כמו הכנת אוכל, רחצה, הלבשה וכדומה. הסיוע ניתן באמצעות סל שירותים ממנו יכול כל קשיש לבחור את השילוב המתאים לאורח חייו.
הזכאות לגמלת סיעוד תלויה גם בגובה ההכנסה. לפי המידע בעמוד, יחיד שהכנסתו עד 12,796 ש״ח עשוי להיות זכאי לגמלה מלאה, והכנסה מעל סכום זה ועד 19,194 ש״ח עשויה לזכות ב-50% גמלה. מעל 19,194 ש״ח ליחיד אין זכאות לפי הנתונים בעמוד.
לזוג, הכנסה עד 19,194 ש״ח עשויה לזכות בגמלה מלאה, והכנסה מ-19,194 ש״ח עד 28,791 ש״ח עשויה לזכות ב-50% גמלה. מעל 28,791 ש״ח לזוג אין זכאות לפי הנתונים בעמוד.
יש לוודא את התקרות המעודכנות מול הביטוח הלאומי, משום שסכומי הכנסה וזכאות עשויים להשתנות.
סל השירותים לזכאי גמלת סיעוד כולל את השירותים הבאים: מימון שעות עזרה בבית המבוטח, השתתפות בפעילות במרכז יום לקשיש, סיוע כספי בהתקנת לחצן מצוקה, סיוע כספי לצורך רכישת מוצרי ספיגה ושירותי כביסה.
רמת גמלת הסיעוד נקבעת בהתאם לתוצאות מבחן התלות ADL , בסולם של 6 רמות. בכל אחת מהרמות ניתן לשלב בין שירותי סיעוד שונים לקבלת קצבה כספית.
חשוב לציין שגם גמלת הסיעוד המקסימלית המוענקת על ידי המדינה אין בה כדי לענות על כל צרכי מימון ההוצאות הנלוות לטיפול הסיעודי הנדרש. לכן, אם חשבתם שניתן להסתפק בה, אנו ממליצים לכם “לחשב מסלול מחדש” ולפעול עוד היום לרכישת ביטוח סיעודי באמצעות קופת החולים שלכם.
במידה שכבר יש לכם קצבת סיעוד ואתם מבקשים לממש אותה – אנחנו כאן לשירותכם כדי להקל עליכם בתהליך ולהעלות את סיכויי התביעה.
גם אם מתקבלת גמלת סיעוד מהביטוח הלאומי, ייתכן שקיימת זכאות נפרדת לקצבת סיעוד מחברת ביטוח, בהתאם לפוליסה.
זכויות סיעוד, תקרות הכנסה, שווי שעות טיפול, טפסים ונהלי בדיקה עשויים להתעדכן. לכן לפני הגשת תביעה לביטוח הלאומי או לחברת ביטוח יש לבדוק את הנתונים המעודכנים מול הגוף הרלוונטי ולצרף מסמכים רפואיים ותפקודיים עדכניים.
המידע בעמוד נועד להסביר את ההבדלים בין המסלולים ואת שלבי הבדיקה הראשוניים, ואינו מחליף בדיקת זכאות פרטנית או ייעוץ מקצועי.
לא. גמלת סיעוד היא סיוע של הביטוח הלאומי, ואילו קצבת סיעוד ביטוחית משולמת לפי תנאי פוליסת סיעוד.
הגשת התביעה לגמלת סיעוד נעשית מול המוסד לביטוח לאומי. לפי העמוד, מגן מומחים אינה מטפלת בשירות זה.
בודקים יכולת לבצע פעולות יומיומיות בסיסיות: ניידות, מעברים, רחצה, לבוש, אכילה ושליטה בסוגרים.
כן. ירידה קוגניטיבית משמעותית שמחייבת השגחה יכולה להיחשב מצב סיעודי, בכפוף לאבחון ולתנאי הזכאות.
ייתכן שכן, משום שמדובר במסלולים שונים: האחד מול הביטוח הלאומי והשני מול חברת ביטוח, אך יש לבדוק כל מקרה לפי תנאי הזכאות והפוליסה.
‘מגן מומחים’ שמה לעצמה מטרה לסייע לאוכלוסיה הסיעודית בישראל ולהקל עליה ככל שניתן.
לכן, על אף שכאמור החברה אינה עוסקת בנושאי גמלת סיעוד, מצאנו לנכון להביא במאמר זה מידע מפורט שיעשה סדר בנושא מורכב זה, לתועלת ציבור הסיעודיים בישראל ובני משפחותיהם.
למי שצבר 2.5 עד 3 נקודות תלות. - ניתן לקבל קצבה כספית בסך 1,572 ש"ח/ 5 וחצי שעות בשבוע לטיפול אישי.
למי שצבר 3.5 עד 4.5 נקודות תלות - הזכאים מקבלים 10 שעות טיפול שבועיות אותן ניתן להמיר לכסף כאשר כל שעה שווה ל-229 ש"ח.
למי שצבר בין 5 ל-6 נקודות תלות - הזכאים מקבלים 17 שעות טיפול בשבוע, ניתן להמיר לכסף כאשר כל שעת טיפול שווה ל-229 ש"ח
למי שצבר בין 6.5 ל-7.5 נקודות תלות - הזכאים יקבלו 21 שעות טיפול בשבוע, כאשר כל שעה שווה ל-229 ש"ח.
למי שצבר בין 8 ל-9 נקודות תלות - זכאים מקבלים 26 שעות טיפול בשבוע, מי שברצונו להמיר יכול לעשות זאת וכל שעת טיפול משתווה ל-229 ש"ח.
למי שצבר בין 9.5 ל-10.5 נקודות תלות - זכאים לרמה הנ"ל יקבלו 30 שעות טיפול בשבוע ובמידה וימרו זאת כל שעת טיפול שווה ל-229 ש"ח.
כחלק מתהליך קבלת גמלת סיעוד על מגיש הבקשה להוכיח את זכאותו. ביטוח לאומי בוחן זאת בין היתר ע”פ מבחן הכנסות:
יחיד – עד 12,796 ש”ח (גמלה מלאה).
מעל 12,796 ש”ח ועד 19,194 ( 50% מהגמלה)
יחיד – מעל 19,194 ש”ח (לא זכאי לגמלה).
זוג – המכניסים עד 19,194 ש”ח (גמלה מלאה).
זוג – המכניסים מ-19,194 ש”ח ועד 28,791 ש”ח (50% מהגמלה)
זוג – המכניסים מעל 28,791 ש”ח (לא זכאים לגמלה).
* שירות הסיוע במימוש הזכויות בגמלת סיעוד אינו פעיל במגן מומחים ואיננו מסייעים בקבלת קצבה זו. המידע המובא כאן מיועד לשירות הציבור בלבד.
*המידע על הזכויות הרפואיות המובאים באתר זה לרבות זכויות של המוסד לביטוח לאומי, הינו לרווחת הציבור בלבד ואינו מעיד בהכרח על סל השירותים של החברה.
למידע מלא על השירותים שהחברה מספקת, יש לפנות אלינו בשעות הפעילות בטלפון: 072-3950954.
* השירות אינו משפטי. המידע המופיע באתר אינו תחליף לקבלת ייעוץ מקצועי או להתייעצות עם עורך דין
