החל מיום 1/7/2016, עם כניסתה של רפורמת פוליסה אחידה – סיעוד, גם קופת החולים מכבי, החלה לשווק ביטוח סיעודי לחברי קופת חולים מכבי על פי תנאי הפוליסה האחידה. בקופת החולים מכבי, כאשר הגורם המבטח הוא חברת הביטוח הפניקס. על פי תנאי הפוליסה האחידה, כל חבר בקופת החולים מכבי, יכול להצטרף לביטוח סיעודי מכבי ללא מגבלה של גיל, וזאת לאחר הליך חיתום רפואי המתנהל את מול החברה המבטחת, כאשר לרשות חברת הביטוח עומדת הזכות לקבל, לדחות ו/או להחריג את תנאי קבלתו לפוליסת ביטוח סיעודי מכבי.
חשוב לציין שתנאי וכיסויי פוליסה “ביטוח סיעודי מכבי”, זהים לתנאים ולכיסויים הביטוחיים המוצעים לכלל חברי קופות החולים השונים. להלן סיכום סכומי הפיצוי התואמים לגיל ההצטרפות לביטוח ולמקום השהות של המבוטח (בית או מוסד סיעודי):
** התקופה המרבית היא 60 חודשים.
איך מגישים תביעת ביטוח סיעודי מכבי בצורה מסודרת?
- מורידים או ממלאים את טופס התביעה באתר הפניקס או באתר מכבי, בהתאם להנחיות המעודכנות.
- מצרפים מסמכים רפואיים שמוכיחים את המצב הסיעודי: סיכומי אשפוז, אבחנות, חוות דעת, רשימת תרופות ותיעוד תפקודי.
- מתעדים את הצורך בעזרה יומיומית בפעולות ADL ואת היקף הסיוע בפועל בבית או במוסד.
- מגישים את התביעה ושומרים אישור מסירה, מספר פנייה וכל תכתובת עם הפניקס או מכבי.
- מתכוננים לבדיקת הערכת תפקוד, ומוודאים שכל המידע הרפואי והתפקודי מוצג באופן עקבי.
תביעה מסודרת מפחיתה את הסיכון לחוסר במסמכים ומקלה על הבנת הזכאות על ידי הגורם הבודק.
לפני הכל – שאלון בדיקת זכאות מהירה לביטוח סיעודי מכבי
- האם המבוטח חבר בקופת חולים מכבי ומבוטח בביטוח הסיעודי של הקופה?
- האם קיימת ירידה תפקודית שמונעת ביצוע עצמאי של לפחות 3 פעולות ADL, כגון רחצה, לבוש, ניידות, אכילה, קימה ושכיבה או שליטה בסוגרים?
- האם קיימת אבחנה רפואית של תשישות נפש או ירידה קוגניטיבית משמעותית?
- האם נאספו מסמכים רפואיים עדכניים, סיכומי אשפוז, חוות דעת, אישורי תרופות ותיעוד של עזרה יומיומית?
- האם נבדקה תקופת ההמתנה ותנאי הפוליסה האישית לפני הגשת התביעה?
- צ’קליסט זה אינו מחליף בדיקת פוליסה או ייעוץ פרטני, אך הוא עוזר להבין האם כדאי להתקדם להכנת תביעה מסודרת.
מה מציע כיסוי ביטוח סיעודי מכבי?
ככלל, הביטוח הסיעודי של מכבי נחלק למסלול כסף ולמסלול זהב, כאשר הזהב נחשב לביטוח יקר יותר אך גם מקיף יותר, הכולל אופציות למימוש זכויות רפואיות. כך, למשל, בעת אשפוז, ביטוח סיעודי כסף מציע מימון של ארבעים אחוזים מסך הוצאות האשפוז הסיעודי ועם תקרת תשלום של עד 5,720 ₪ לחודש. לעומת זאת, מסלול הזהב יעניק מימון של עד 11,440 ₪ או של עד שמונים אחוזים מסך עלויות האשפוז. בהתאם, מסלול הכסף יציע עד ל-25 שעות טיפול בשבוע, בעוד שמסלול הזהב מעניק 36 שעות שבועיות, ובעת רכישת שירותיו של מטפל זר, מסלול הכסף יעניק כיסוי של עד 4,000 ₪, בעוד מסלול הזהב יכסה עד 5,150 ₪ לחודש. יש לציין בהקשר זה שמתוקף רפורמת הפוליסה האחידה, הסכומים הללו משתנים בהתאם למדד המחירים לצרכן ומתעדכנים מדי רבעון.
במידה והמבוטח שוהה בבית:
|
גיל הצטרפות לביטוח עד 49 |
5500 ₪ |
|
גיל הצטרפות 49-59 |
4500 ₪ |
|
גיל הצטרפות מעל 59 |
3500 ₪ |
במידה והמבוטח שוהה במוסד (סיעודי):
|
גיל הצטרפות לביטוח עד 49 |
10,000 (ועד 80%) |
|
גיל הצטרפות 49-59 |
6500 (ועד 80%) |
|
גיל הצטרפות מעל 59 |
4500 (ועד 80%) |
הפניקס ביטוח סיעודי מכבי
עבור הפעלת ביטוח סיעודי מכבי, נבחרה חברת הפניקס, ועקב כך גם הורחבו ושופרו כל דרכי ההצטרפות לביטוח וכן גם עבור הליך הגשת התביעה בפועל דרך הפניקס ביטוח סיעודי מכבי.
אילו מצבי סיעוד הביטוח לא מכסה?
ישנם מספר מצבי סיעוד שהביטוח לא מכסה. בין היתר, הם כוללים אנשים שהפכו סיעודיים בטרם עשו ביטוח רלוונטי או לאחר שתוקפו פג, פעוטות (מגיל 3), אלו שנפגעו בעת מסגרת שירותם הצבאי, מי שנפגע בעת שימוש באלכוהול / סמים / ביצוע פעילות עבריינית ועוד.
השוואת תגמול: מבוטח בבית לעומת מוסד סיעודי
| מצב השהות | גיל הצטרפות עד 49 | גיל הצטרפות 49-59 | גיל הצטרפות מעל 59 | דגש חשוב |
|---|---|---|---|---|
| שהות בבית | עד 5,500 ש״ח | עד 4,500 ש״ח | עד 3,500 ש״ח | תגמול חודשי לפי תנאי הפוליסה |
| שהות במוסד סיעודי | עד 10,000 ש״ח ועד 80% | עד 6,500 ש״ח ועד 80% | עד 4,500 ש״ח ועד 80% | החזר או תגמול בהתאם למסמכי המוסד והפוליסה |
לפי המידע בעמוד, התקופה המרבית לתשלום היא עד 60 חודשים. יש לוודא את הסכומים המעודכנים מול תנאי הפוליסה, מכבי או הפניקס.
הצטרפות לתכנית ביטוח סיעודי מכבי – איך זה עובד?
- הצטרפות לביטוח סיעודי מכבי מיועדת עבור חברי קופ”ח מכבי בלבד. ההצטרפות לתכנית מתאפשרת דרך אתר הפניקס.
- יש למלא את הטפסים הרלוונטיים באתר, אותם יש לשלוח לצד טופס תביעה לדואר, כתובת מייל או טלפון המפורסמים באתר.
- עברתם לקופ”ח מכבי מקופה אחרת? יש להעביר אישור בתוך 90 ימים לחברת הפניקס, החל ממועד תחילת חברות בקופ”ח מכבי.
דמי ביטוח – פרמיה חודשית
דמי הביטוח נחלקים מחושבים לפי גיל המבוטח, כאשר ככל שהמבוטח מבוגר יותר, כך עלויות הפוליסה שלו עולות. (הנתונים נכונים לחודש 6.2023) רצוי להתעדכן אחת לרבעון באתר הקופה.
- מבוטחים מגיל 0 עד 17 פטורים מתשלום
- מבוטחים מגיל 18 ועד גיל 25 ישלמו 8.92 ₪
- מבוטחים מגיל 26 ועד 30 ישלמו 12.83 ₪
- מבוטחים מגיל 31-35 ישלמו 32.91 ₪
- מבוטחים מגיל 36-40 ישלמו 45.84 ₪
- מבוטחים מגיל 41- 45 ישלמו 56.00 ₪
- מבוטחים מגיל 46-50 ישלמו 100.64 ₪
- מבוטחים מגיל 51-55 ישלמו 132.88 ₪
- מבוטחים מגיל 56-60 ישלמו 159.09 ₪
- מבוטחים מגיל 61-65 ישלמו 188.64 ₪
- מבוטחים מגיל 66-70 ישלמו 230.37 ₪
- מבוטחים מגיל 71-75 ישלמו 263.51 ₪
- מבוטחים מגיל 76-80 ישלמו 283.64 ₪
- מבוטחים מגיל 81 ומעלה ישלמו 289.2 ₪
ביטוח סיעודי מכבי הגשת תביעה
מבוטחים בביטוח סיעודי מכבי? הנכם יכולים להגיש תביעה בעניין זכאותכם לתגמולי ביטוח בכל עת. ניתן להגיש טופס תביעה דרך אתר הפניקס, או להוריד את טופס התביעה מאתר מכבי. כאשר מבוטח מגיש טופס תביעה למימוש זכויותיו, מתבצעת בו בעת מבחן הערכת תפקוד / מבחן ADL, בו בין היתר יוגדר אם מבוטח אינו יכול לבצע לפחות 3 פעולות בכוחות עצמו מתוך 6 הפעולות של המבחן.
מה עושים אם תביעת סיעוד מכבי נדחתה?
אם התקבלה דחייה, חשוב לקרוא את נימוקי הדחייה במלואם ולבדוק האם החסר הוא רפואי, תפקודי, טכני או קשור לתנאי הפוליסה. לפי המידע בעמוד, קיימת אפשרות לערער בפני ועדת ערר בתוך 60 יום מקבלת הודעת הדחייה.
לפני ערעור כדאי לרכז מסמכים משלימים, חוות דעת עדכנית, תיעוד של תלות בעזרת הזולת והסבר ברור שמחבר בין המצב הרפואי לבין מגבלות ADL או תשישות נפש. אין להסתפק בהגשת אותו חומר מחדש אם מכתב הדחייה מצביע על פערים ספציפיים.
סיוע, ליווי ומימוש זכויות: תביעת ביטוח סיעודי מכבי – אל תעשו זאת לבד!
כמו כל ביטוח סיעודי בכסף, גם הביטוח הסיעודי שלי מכבי נובע מתביעת סיעוד את הביטוח בהתאם לפוליסה המשולמת על ידי המבוטח ובהסכם בינו לבין חברת הביטוח. תביעת סיעוד תתבסס על בדיקה מקצועית מטעם מכבי כדי לקבוע האם המבוטח אכן ניתן להגדרה כסיעודי. כמקובל ביתר חברות הביטוח המציעות חבילות סיעודיות, המבוטח יצטרך להוכיח שהוא לא מסוגל לבצע לפחות חצי מכלל הפעולות הנחשבות כעצמאיות לבדו, והן תנועה חופשית וניידות, לבישת ופשיטת הבגדים, רחצה, אכילה ושתייה, קימה ושכיבה ושליטה על סוגריו.
בעת הבדיקה ניתן להשתמש באבחנה מקצועית של רופא, אשר עשוי לאשר את מצבו הסיעודי של אדם לאחר אירוע מוחי או מצבים דומים. מצב מאושר על ידי הרופא נקרא “תשישות נפש“, והוא מתייחס בהכרח לירידה ביכולותיו הקוגניטיביות והאינטלקטואליות של המבוטח. ישנם מספר תנאים והגבלות למימוש הזכויות הרפואיות במכבי. ראשית, בעת רכישת הפוליסה, ישנה תקופת המתנה של שישים ימים עד שניתן יהיה לממש את הזכויות מתוקף הביטוח. כמו כן, המבוטח יוכל בכל עת לעזוב את קופת החולים מכבי ולעבור לקופה אחרת בהתאם לרצונו, ולשמור על התנאים שלו כמבוטח סיעודי מקופת החולים הקודמת.
הזכות לערער במקרה של דחייה
מבוטחים שכבר הגישו תביעת סיעוד מול מכבי דרך הפניקס ותביעתם נדחתה זכאים להגיע ערעור בפני ועדת ערר תוך 60 יום מקבלת הודעת הדחייה. בוועדת הערר יושבים הן נציגים של מכבי והן של הפניקס, על מנת להגדיל את הסיכויים תצטרכו לוודא שיש ברשותכם את כל המסמכים הנדרשים ושיש לצדכם מומחים בתחום.
חברי קופת החולים מכבי? רוצים למצות את מלוא הזכויות הסיעודיות שלכם כמחזיקי פוליסת ביטוח סיעודי מכבי? אצלנו ב-חברת מגן, תוכלו למצוא מחלקת מימוש זכויות ביטוח סיעודי המורכבת ממיטב אנשי המקצוע. שירותי המחלקה חולשים על כל שלבי ניהול תביעת הביטוח אל מול הגורם המבטחת (חברות הביטוח) ועד למיצוי מקסימאלי של זכויותיכם הביטוחיות. לרשותנו, ניסיון רב שנים בניהול תביעות סיעוד ומדי חודש אנו מגישים למעלה מ-100 כתבי תביעה באחוזי הצלחה גבוהים במיוחד.
למידע נוסף בנושא ולבדיקת זכאות בחינם לחצו כאן, השאירו פרטים וצוות המומחים שלנו ייצור איתכם קשר.
תביעות סיעוד בקופות חולים נוספות:
מידע נוסף
