תביעת סיעוד

מהן תביעות סיעוד

חברות הביטוח לא ששות לשלם למבוטחים את הקצבה המגיעה להם ומערימות קשים. לצערם של מבוטחים רבים, הם מגלים זאת רק כאשר הם הופכים לסיעודיים ומנסים בתום לב להגיש תביעה לביטוח הסיעודי עליו שילמו כל השנים

עפ"י נתוני האוצר כ 50% תביעות ביטוח סיעודי המוגשות לחברות הביטוח נדחות על ידן מסיבות שונות, בנוסף עלות הטיפול בחולה סיעודי יכולה להגיע ל-20,000 ש"ח.

הביטוח הסיעודי בחברת ביטוח מבוסס בעיקרו על פיצוי כספי חודשי, ללא תלות במצבו הכלכלי של האדם וללא השפעה או קיזוז עקב קבלת סיוע כלשהו מגורם אחר. ביטוח שמטרתו מתן מענה לצרכים המתעוררים כאשר אדם נזקק לשירותי סיעוד, כלומר הופך לתלוי במידה רבה בעזרת הזולת לביצוע רוב פעולות היומיום.

בדרך כלל נוצר הצורך בשירותי סיעוד בגיל זקנה, אך הצורך עלול להתעורר גם בגיל מוקדם יותר, בין אם עקב תשישות נפש, טראומה, מחלה או מכלול בעיות רפואיות המשפיעות על מצב רפואי.

במקרה של אישור תביעת סיעוד, משולמת קצבה חודשית ידועה מראש ולתקופה מוגדרת – עפ"י תנאי הפוליסה וכל עוד המבוטח מוגדר כסיעודי.

תהליך ההצטרפות לביטוח הסיעודי 

הצטרפות לפוליסת סיעוד כפופה לחיתום רפואי – תהליך המבוצע על ידי המבטח שמטרתו לבחון את בקשתו של המבוטח לרכוש ביטוח ולאמוד את הסיכון הביטוחי הטמון במבוטח הספציפי בהתאם למצבו הרפואי.

לרשות חברת הביטוח עומדת הזכות לקבל או לא לקבל מועמד לביטוח בהתאם לשיקוליה.

מצב רפואי קודם יוחרג בתנאי הפוליסה ו/או תיגבה בגינו תוספת רפואית עפ"י החלטת מחלקת החיתום.

תביעות סיעוד בסיוע קבוצת מגן, אנו נבצע את איסוף המידע הכולל עבורך

לפני שניגשים להליך של תביעת סיעוד, תתבצע פגישה טלפונית לצורך הבנת המצב הרפואי, תשאול רפואי מקיף ובחינת הקריטריונים המזכים. במידה והתשאול הרפואי יעלה התכנות זכאות, נוכל להתקדם להמשך תהליך תביעות ביטוח סיעודי שכולל:

  • פגישה פרונטלית עם הלקוח ובני משפחתו.
  • הכנת דרישה להמצאת מסמכים (בדיקות, חוות דעת רפואיות וכד').
  • איסוף מסמכים מסודר לצורך ההצגה הנכונה של המצב הרפואי הנוכחי.
  • הצגתו של המידע הכולל שנאסף בשפה ביטוחית העומדת בקריטריונים של חברות הביטוח.

לצורך הגשת תביעות סיעוד, מולכם, הלקוחות: יתבצע איסוף מסמכים רפואיים, ריכוזם ושליחתם לקבוצת מגן.

תביעת סיעוד

תביעת ביטוח סיעודי – בניית תיק ביטוח איכותי המעביר מסר ברור ואמיתי הנוגע למצבכם הסיעודי

חשוב לזכור, כי הגשת מסמכים נכונים יכולים להגדיל את סיכויי ההצלחה בתהליך תביעת סיעוד, ומנגד אי הגשתם באופן מקצועי ונכון עלול להוביל לדחיית התביעה ואף להוביל להכשלת תביעת ביטוח סיעודי עתידית – מצב, שלעיתים, אינו בר תיקון.

הכנת תיק ביטוחי וכתיבת המכתב הנלווה לו, תוך:

  • גיבוש כלל המסמכים לצורך כתיבת מסמך כתב תביעת סיעוד באופן ברור ומדויק.
  • הדגשת צורך מימוש ביטוח סיעודי תוך עמידתכם בכל הסעיפים הרלוונטיים.
  • הגשתם של המסמכים בהתאם לאופי התנהלותן של חברות ביטוח.

הכנת המבוטח לביקור הרופא שנשלח על ידי חברת הביטוח הכוללת:

  • הכנה נפשית של המבוטח ושיכוך חששותיו מהבדיקה.
  • הכנה טכנית של המבוטח, תוך שימת דגש על המאפיינים הסיעודיים המקדמים את סיכויי ההצלחה של תביעת ביטוח סיעודי.

קידום תביעות ביטוח סיעודי מול חברת הביטוח באופן יעיל, שפירושה:

  • בקרה על אורך תקופת הטיפול בתיק
  • שימוש בעמידות של קבוצת מגן כחברה חזקה ומוכרת לעומת המבוטח הבודד
  • טיפול במסמכים הרלוונטיים הנדרשים להגשת תביעות סיעוד
  • עמידה ב-SLA שקבע משרד האוצר
  • שמירה על קשר רציף מול חברות הביטוח
  • עדכונים שוטפים ללקוח על פי צורך
  • צמצום סיכון נפילת התיק שלכם ״בין הכיסאות״ בחברת הביטוח

קריטריונים לקבלת קצבת סיעוד

מקרה ביטוח על רקע תפקודי יוגדר לפי הסטנדרטיים הבאים:
א. מוגבלות תפקודית – מצב בריאות ותפקוד ירודים של המבוטח כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי, אשר בגינו הוא אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50% מהפעולה), של הפעולות הבאות:

1. מעברים – לקום ולשכב.
2. להתלבש ולהתפשט
3. להתרחץ
4. לאכול ולשתות
5. לשלוט על סוגרים: יכולתו העצמאית של מבוטח לשלוט על פעולת המעיים ו/או פעולת השתן.
6. ניידות: יכולתו העצמאית של מבוטח לנוע ממקום למקום.

* בכדי להיות זכאי לקבלת קצבת סיעוד על רקע תפקודי, יש לענות על לפחות 3 מתוך 6 הפעולות המוגדרות

תשישות נפש – מצב בריאות ותפקוד ירודים של מבוטח עקב ”תשישות נפש" שנקבעה על ידי רופא מומחה בתחום. לעניין זה, ”תשישות נפש" – פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך ו/או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה על פי קביעת רופא מומחה בתחום, שסיבתה במצב בריאותי כגון: אלצהיימר, או בצורות דמנטיות שונות.

סיבות עיקריות לדחיית תביעת ביטוח סיעודי ע"י חברות הביטוח

עפ"י נתוני האוצר כ 50% תביעות סיעוד המוגשות לחברות הביטוח נדחות על ידן מסיבות שונות.

המבוטח אינו עונה לקריטריונים בהגדרת מצב סיעוד 

טענה שיש להעמידה למבחן אובייקטיבי

הפרת חובת הגילוי

במסגרת הליך חיתום רפואי, המבוטח הסתיר מידע מהותי ביחס למצבו הרפואי, דבר שעלול היה להשפיע על החלטת חברת הביטוח בתנאי הקבלה לפוליסה (החרגת מצב רפואי קודם / תוספת רפואית)

חריגים בפוליסה

עפ"י תנאי הפוליסה ישנם חריגים קבועים (תאונת עבודה, תאונה דרכים, מום מולד…)

חקירות סמויות

הפעלת מערך חוקרים פרטיים במטרה להציג מצב לפיו המבוטח עצמאי ואינו עומד בתנאי הפוליסה לקבלת קצבה

במקרים של דחיית תביעות סיעוד, נבצע בחינה מעמיקה אודות הסיבה לדחיית תביעות ביטוח סיעודי – בין אם מדובר בחקירה פרטית, בתנאי הפוליסה או בדו"ח ההערכה התפקודית. במקרה כזה, נלווה אתכם בהליך הערעור ובהגשה חוזרת של תביעת סיעוד עד מימוש זכויות מלא!

הגשת תביעות סיעוד בעזרת קבוצת מגן מומחים

לאור המציאות בה חברות הביטוח המבוססות והמקצועיות ניצבות חזקות ונחושות מול המבוטחים שמצבם הבריאותי והכלכלי זה עתה התדרדר, קל להבין מדוע מבוטחים שיוצאים בגפם לקרב על מיצוי זכויותיהם הסיעודיות, מרימים ידיים ומתייאשים. ההתמודדות מול חברת ביטוח, במיוחד כאשר מוגשת נגדה תביעה לתשלום, אינה קלה ודורשת ידע וניסיון מקצועי של חברה המתמחה בהגשת תביעת ביטוח סיעודי.

נמצאים במצב סיעודי?

מישהו היקר לכם נמצא במצב כזה?

אל תתנו לחברת הביטוח לייאש אתכם! זכויותיכם מגיעות לכם,

אם החלטתם להגיש תביעות סיעוד, אנחנו נסייע לכם בהשגתן!

 

שאלות נפוצות בתחום תביעות סיעוד

מה הסיבות העיקריות לדחיית תביעות סיעוד ע"י חברות הביטוח?

1.המבוטח אינו עונה לקריטריונים בהגדרת מצב סיעוד - טענה שיש להעמידה למבחן אובייקטיבי
2.הפרת חובת הגילוי - במסגרת הליך חיתום רפואי, המבוטח הסתיר מידע מהותי ביחס למצבו הרפואי, דבר שעלול היה להשפיע על החלטת חברת הביטוח בתנאי הקבלה לפוליסה (החרגת מצב רפואי קודם / תוספת רפואית)
3. חריגים בפוליסה (תאונת עבודה, מום מולד, תאונת דרכים..)
4. חקירות סמויות - הפעלת מערך חוקרים פרטיים במטרה להציג מצב לפיו המבוטח עצמאי ואינו עומד בתנאי הפוליסה לקבלת קצבה

מה עושים במקרה שחברת הביטוח דחתה את התביעה?

אם חברת הביטוח דחתה את תביעתכם, חלה עליה 'חובת ההנמקה', כלומר עליה להעביר לידיכם מכתב דחייה מנומק. מטרתה של חובת ההנמקה היא לאפשר למבוטח לשקול את כדאיותה של תביעה משפטית. זאת מכיוון שבבית המשפט, חברת הביטוח תהא מוגבלת לטענות המפורטות במכתב התביעה ואין היא יכולה להרחיב את טיעוניה או לטעון טענות חדשות.

האם אשור תביעת סיעוד של הביטוח הלאומי מהווה אשור גם מהביטוח הפרטי?

ממש לא. מדובר בגופים ובאפיקי מימוש ביטוח סיעודי שונים לגמרי זה מזה. יחד עם זאת, הכרת הביטוח הסיעודי עשויה לשמש כבסיס לטענות לקבלת כספי הביטוח הסיעודי מחברת הביטוח. עזרה של גוף המתמחה בתחום, עשויות לסייע לכם באופן משמעותי למנף את ההכרה של הביטוח הלאומי למיצוי זכויותיכם.

האם אפשר להגיש תביעת סיעוד גם לאחר שהמבוטח נפטר?

לעתים משפחות מגלות רק לאחר הפטירה שלמבוטח יש פוליסת ביטוח סיעודי. בני המשפחה של המבוטח יכולים להגיש תביעת סיעוד ולתבוע את תגמולי הביטוח גם לאחר שהמבוטח נפטר. יש לצרף לתביעה תיעוד רפואי המוכיח כי המבוטח היה סיעודי.

קידום תביעות ביטוח סיעודי - מי אנחנו?

קבוצת מגן פעילה מזה מספר שנים, במשך שנות פעילותה סייעה החברה לאלפי לקוחותיה בהגשת תביעת ביטוח סיעודי, ממטרה לסייע בקבלת הכספים המגיעים ללקוחות מחברות הביטוח השונות. מרכז הכובד של קבוצת מגן הוא בהגשת תביעות ביטוח סיעודי (קרוב ל-99% מלקוחות החברה הינם לקוחות המגישים תביעת סיעוד, ואילו האחוז הנותר הם לקוחות המגישים תביעות בגין אובדן כושר עבודה, תאונות אישיות וכיו"ב).

תביעות סיעוד בסיוע קבוצת מגן תבצע את איסוף המידע, מה הוא כולל?

פגישה פרונטלית עם הלקוח ובני משפחתו.
הכנת דרישה להמצאת מסמכים (בדיקות, חוות דעת רפואיות וכד').
איסוף מסמכים מסודר לצורך ההצגה הנכונה של המצב הרפואי הנוכחי.
הצגתו של המידע הכולל שנאסף בשפה ביטוחית העומדת בקריטריונים של חברות הביטוח.

לבדיקת זכאות חינם - השאירו פרטים:

מגן - נלחמים בשבילך
מגן - נלחמים בשבילך

ב"מגן" צוות מומחים בעל ניסיון עשיר וידע מקצועי במימוש זכויות סיעודיות אל מול חברות הביטוח. החברה מונה כ 100 עובדים מסורים, בעלי ניסיון וידע בתחום מימוש הזכויות. שקיפות, מחויבות והוגנות הם הבסיס לפעילות החברה, ומהווים נר לרגלינו בטיפול במבוטחים.

פרסומים אחרונים

תוכן עניינים:
נגישות

לבדיקת זכאות ללא עלות

מגיע לכם לקבל את הטוב ביותר בסיוע צוות המומחים של מגן