חברות הביטוח לא ששות לשלם למבוטחים את הקצבה המגיעה להם ומערימות קשיים. לצערם של מבוטחים רבים, הם מגלים זאת רק כאשר הם הופכים לסיעודיים ומנסים בתום לב להגיש תביעה לביטוח הסיעודי עליו שילמו כל השנים. עפ”י נתוני האוצר, כ 50% מתביעות הביטוח הסיעודי המוגשות לחברות הביטוח נדחות על ידן מסיבות שונות. יש לכך משמעות רבה, כי עלות חודשית של טיפול בחולה סיעודי יכולה להגיע לכ-20,000 ש”ח!
תביעת ביטוח סיעוד מול חברות הביטוח מבוססת בעיקר על פיצוי כספי חודשי, ללא תלות במצבו הכלכלי של האדם וללא השפעה או קיזוז עקב קבלת סיוע כלשהו מגורם אחר.
זהו ביטוח שמטרתו מתן מענה לצרכים המתעוררים כאשר אדם נזקק לשירותי סיעוד, כלומר הופך לתלוי במידה רבה בעזרת הזולת לביצוע רוב פעולות היומיום. בדרך כלל נוצר הצורך בשירותי סיעוד בגיל זקנה, אך הצורך עלול להתעורר גם בגיל מוקדם יותר, בין אם עקב תשישות נפש, טראומה, מחלה או מכלול בעיות רפואיות המשפיעות על מצב רפואי.
במקרה של אישור תביעת סיעוד, משולמת קצבה חודשית ידועה מראש ולתקופה מוגדרת – עפ”י תנאי הפוליסה וכל עוד המבוטח מוגדר כסיעודי.
הפרטים והמידע שאתה מוסר ייאספו ויישמרו במאגרי החברה וישמשו בין היתר לצורך יצירת קשר עימך והצעת שירותי החברה לך, בהתאם למדיניות הפרטיות.
אנו נבצע איסוף מידע עבורך ולפני שניגשים להליך של תביעת סיעוד, תתבצע פגישה טלפונית לצורך הבנת המצב הרפואי, תשאול רפואי מקיף ובחינת הקריטריונים המזכים. במידה והתשאול הרפואי יעלה התכנות זכאות, נוכל להתקדם להמשך תהליך תביעת ביטוח סיעודי שכולל:
לצורך הגשת תביעות סיעוד, מולכם, הלקוחות: יתבצע איסוף מסמכים רפואיים, ריכוזם ושליחתם לקבוצת מגן.
מקרה ביטוח על רקע תפקודי יוגדר לפי הסטנדרטיים הבאים:
1) מוגבלות תפקודית (מבחן ADL)– מצב בריאות ותפקוד ירודים של המבוטח כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי, אשר בגינו הוא אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50% מהפעולה), של הפעולות הבאות:
1. מעברים – לקום ולשכב
2. להתלבש ולהתפשט
3. להתרחץ
4. לאכול ולשתות
5. לשלוט על סוגרים: יכולתו העצמאית של מבוטח לשלוט על פעולת המעיים ו/או פעולת השתן.
6. ניידות: יכולתו העצמאית של מבוטח לנוע ממקום למקום.
* בכדי להיות זכאי לקבלת קצבת סיעוד על רקע תפקודי, יש לענות על לפחות 4 מתוך 6 הפעולות המוגדרות (או 3 אם אחת מהן היא חוסר שליטה על הסוגרים).
2) תשישות נפש – מצב בריאות ותפקוד ירודים של מבוטח עקב ”תשישות נפש” שנקבעה על ידי רופא מומחה בתחום. לעניין זה, ”תשישות נפש” – פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח, שסיבתה במצב בריאותי כגון: אלצהיימר, או בצורות דמנטיות שונות, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך ו/או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן, ודורשת השגחה במרבית שעות היממה.
במקרים של דחיית תביעות סיעוד, נבצע בחינה מעמיקה אודות הסיבה לדחיית תביעת ביטוח סיעודי – בין אם מדובר בחקירה פרטית, בתנאי הפוליסה או בדו”ח ההערכה התפקודית. במקרה כזה, נלווה אתכם בהליך הערעור ונבחן אפשרות להגשה חוזרת של תביעת סיעוד עד מימוש זכויות מלא!
לאור המציאות בה חברות הביטוח המבוססות והמקצועיות ניצבות חזקות ונחושות מול המבוטחים שמצבם הבריאותי והכלכלי זה עתה התדרדר, קל להבין מדוע מבוטחים שיוצאים בגפם לקרב על מיצוי זכויותיהם הסיעודיות, מרימים ידיים ומתייאשים. ההתמודדות מול חברת ביטוח, במיוחד כאשר מוגשת נגדה תביעה לתשלום, אינה קלה ודורשת ידע וניסיון מקצועי של חברה המתמחה בהגשת תביעת ביטוח סיעוד.
נמצאים במצב סיעודי? מישהו היקר לכם נמצא במצב כזה?
בתהליך כל כך מורכב ורגיש, חובה שיהיו מקצוענים שייקחו את המושכות לידיים וידאגו לזכויות שלכם.
הפרטים והמידע שאתה מוסר ייאספו ויישמרו במאגרי החברה וישמשו בין היתר לצורך יצירת קשר עימך והצעת שירותי החברה לך, בהתאם למדיניות הפרטיות
ביטוח סיעודי נועד להעניק למבוטחיו רשת ביטחון כלכלית במקרה שהאדם מגיע למצב סיעודי. המציאות מלמדת כי כ-30 אחוז מהקשישים עשויים להגיע למצב סיעודי. גמלת סיעוד הניתנת מטעם הביטוח הלאומי הינה בסיסית ואינה מכסה את ההוצאות הנדרשות בכדי לטפל בכבוד באדם סיעודי. כיום קופות החולים בשיתוף חברות הביטוח מציעות רכישת פוליסת ביטוח סיעודי. במסגרת תקופת הביטוח משלם המבוטח פרמיית ביטוח בתמורה לכך שבמידה ויגיע למצב סיעודי יהיה זכאי קצבה חודשית. ישנה תקופה המתנה של 60 יום ותקופת הכיסוי הביטוחי עומדת על 5 שנים.
קבוצת מגן פעילה מזה מספר שנים ומתמחה במימוש זכויות רפואיות. במשך שנות פעילותה סייעה החברה לאלפי לקוחותיה בהגשת תביעת ביטוח סיעודי, במטרה לסייע בקבלת הכספים המגיעים להם מחברות הביטוח השונות.
פגישה פרונטלית עם הלקוח ובני משפחתו.
הכנת דרישה להמצאת מסמכים (בדיקות, חוות דעת רפואיות וכד’).
איסוף מסמכים מסודר לצורך ההצגה הנכונה של המצב הרפואי הנוכחי.
הצגתו של המידע הכולל שנאסף בשפה ביטוחית העומדת בקריטריונים של חברות הביטוח.
1.המבוטח אינו עונה לקריטריונים בהגדרת מצב סיעוד – טענה שיש להעמידה למבחן אובייקטיבי
2.הפרת חובת הגילוי – במסגרת הליך חיתום רפואי, המבוטח הסתיר מידע מהותי ביחס למצבו הרפואי, דבר שעלול היה להשפיע על החלטת חברת הביטוח בתנאי הקבלה לפוליסה (החרגת מצב רפואי קודם / תוספת רפואית)
3. חריגים בפוליסה (תאונת עבודה, מום מולד, תאונת דרכים)
4. חקירות סמויות – הפעלת מערך חוקרים פרטיים במטרה להציג מצב לפיו המבוטח עצמאי ואינו עומד בתנאי הפוליסה לקבלת קצבה
אם חברת הביטוח דחתה את תביעתכם, חלה עליה ‘חובת ההנמקה’, כלומר עליה להעביר לידיכם מכתב דחייה מנומק. מטרתה של חובת ההנמקה היא לאפשר למבוטח לשקול את כדאיותה של תביעה משפטית. זאת מכיוון שבבית המשפט, חברת הביטוח תהא מוגבלת לטענות המפורטות במכתב התביעה ואין היא יכולה להרחיב את טיעוניה או לטעון טענות חדשות.
ממש לא. מדובר בגופים ובאפיקי מימוש ביטוח סיעודי שונים לגמרי זה מזה. יחד עם זאת, הכרת הביטוח הלאומי עשויה לשמש כבסיס לטענות לקבלת כספי הביטוח הסיעודי מחברת הביטוח. עזרה של גוף המתמחה בתחום, עשויה לסייע לכם באופן משמעותי למנף את ההכרה של הביטוח הלאומי לצורך מיצוי זכויותיכם.
לעתים משפחות מגלות רק לאחר הפטירה שלמבוטח יש פוליסת ביטוח סיעודי. בני המשפחה של המבוטח יכולים להגיש תביעת סיעוד ולתבוע את תגמולי הביטוח גם לאחר שהמבוטח נפטר, עד שלוש שנים לאחור. יש לצרף לתביעה תיעוד רפואי המוכיח כי המבוטח היה סיעודי.
אין הכרח להגיש תביעת סיעוד עם עורך דין. היתרון בהגשת תביעת ביטוח סיעודי בסיוע חברת מגן מומחים היא שתביעות סיעוד הוא תחום ההתמחות העיקרי שלנו בעוד שעורכי דין עוסקים במגוון תחומים. יש בידינו מעטפת של אנשי צוות מקצועיים הבקיאים בחוקים, תקנות והיבטים רפואיים המסייעים לכם בהכנת התביעה ומגדילים את הסיכויים להצלחתה. עם זאת יודגש כי השרות שלנו אינו מהווה ייעוץ משפטי או ייצוג משפטי.
על מנת לנצל את מלוא זכויותיכם לקבלת תגמולים חשוב להגיש תביעת סיעוד מרגע שהמבוטח הפך לחולה סיעודי. אם עבר פרק זמן מאז חולה הפך לסיעודי וטרם הוגשה בגינו תביעת סיעוד, תוכלו לתבוע רטרואקטיבית רק עבור 3 השנים האחרונות מאז הפך לסיעודי.
חברות הביטוח אינן מקלות. לעיתים חברות ביטוח מפעילות חוקרים פרטיים במטרה להכשיל את תביעת הסיעוד. חשוב להכיר כי עליהן לפעול במסגרת החוק תוך איסוף מידע המותר להן על פי חוק.
הפרטים והמידע שאתה מוסר ייאספו ויישמרו במאגרי החברה וישמשו בין היתר לצורך יצירת קשר עימך והצעת שירותי החברה לך, בהתאם למדיניות הפרטיות
השירות אינו משפטי. המידע המופיע באתר אינו תחליף לקבלת ייעוץ מקצועי או להתייעצות עם עורך דין
הפרטים והמידע שאתה מוסר ייאספו ויישמרו במאגרי החברה וישמשו בין היתר לצורך יצירת קשר עימך והצעת שירותי החברה לך, בהתאם למדיניות הפרטיות.
