תשוש נפש

מה זה "תשוש נפש" וכיצד הגדרה זו מתקשרת לטיפול סיעודי?

מה הכוונה בצמד המילים "תשישות נפש"? מיהו תשוש הנפש וכיצד מהווה מצב זה זכאות סיעודית? האם תשושי נפש זכאים לאותה הכרה ביטוחית של מטופלים סיעודיים על רקע פיזי? במאמר זה ננסה לפזר מעט את הערפל סביב שאלות אלו, נרחיב על המושג ונבין כיצד הוא מזכה בהכרה כמצב סיעודי.

החוק מזהה שני מצבים של תפקוד ירוד ותלות, אותם הוא מגדיר כ"סיעודיים". המצב הראשון, המוכר יותר, הוא ירידה בתפקוד הפיזי באופן שאינו מאפשר התנהלות יום יומית עצמאית. כאשר אנו חושבים על סיעוד רובינו חושבים על אנשים שחווים קושי או מגבלה פיזית ואינם מסוגלים להתנייד בכוחות עצמם, ללכת, לקום ולשבת, לאכול או לשתות לבד, להתרחץ ללא סיוע או לשלוט על הסוגרים. באופן כללי ניתן לומר כי אי מסוגלות בביצוע 3 פעולות מתוך הרשימה הנ"ל, מאפשרות לקבל הכרה כסיעודי.
אך מלבד מגבלה פיזית, ישנו מצב נוסף המוגדר כסיעודי אף הוא, ונקרא "תשישות נפש", מושג שנשמע אולי מעט מבלבל, כאילו לקוח מעולם הפסיכולוגיה ועוסק בעייפות רגשית, אך "תשישות נפש" היא שם כולל לשלל ליקויים מנטליים המקשים על העצמאות ומהווים סכנה.

"תשוש נפש" הוא מי שאיבד מצלילותו וסובל מפגיעה קוגניטיבית ו/או הידרדרות ביכולת השיפוט, כגון ירידה בזיכרון לטווח הקרוב ולטווח הארוך, קושי להתמצא נכונה במרחב, קושי בהתמצאות בזמן, בלבול, קושי להתבטא בקלות או קושי בהבנה וקריאה נכונה של סיטואציות ושל הוראות מילוליות או כתובות.
חולה תשוש נפש יתקשה לקבל החלטות רציונליות ולהבין את משמעותן, יתקשה לנהל את ענייניו הכלכליים והבריאותיים, לעקוב אחר קבלת תרופות, לשלוט בהוצאות, לעמוד בלוחות זמנים או להגיע ממקום למקום בבטחה.
"תשישות נפש" היא מצב סיעודי לכל דבר ועניין, ולרוב מצריכה השגחה על המטופל, בין אם על מנת לשמור על בטחונו או בין אם בכדי להגן על ביטחונם של אחרים מפניו.

כיצד לזהות מצב של תשישות נפש?

שינויים התנהגותיים לא מוסברים אצל אנשים מבוגרים צריכים להדליק נורה אדומה. תשושי נפש עלולים להפגין שינויים תדירים במצב רוחם, התפרצויות זעם פתאומיות, בלבול ושכחה, דיבור לא קוהרנטי, בכי שאינו מידתי, דיכאון, ניסיונות לפגיעה בעצמם או בסביבתם, בעיות סביב נושא של עשיית צרכים, חשדנות מופרזת שלא איפיינה אותם בעבר, הקשרות מוגזמת לחפצים, ניתוק קשרים חברתיים, קושי בזיהוי מקומות או אנשים מוכרים, עצבנות ואי שקט כללי, וכיוצא בזה.

מהו מבחן "מיני מנטל" וכיצד הוא משמש בתביעות סיעוד לתשושי נפש?

תשישות נפש מתייחסת על פי רוב לאנשים חולי אלצהיימר ומחלות דמנטיות שונות הפוגעות בתפקוד המוחי. על מנת לאבחן את המטופלים ולהעריך את תפקודם הקוגניטיבי, או לעקוב אחר השתנות במצבם לאורך זמן, משתמשים רופאים ופסיכולוגים במבחן "מיני מנטל". מבחן זה מכיל מבדקים להערכה של מגוון יכולת קוגניטיביות שונות כגון: ההתמצאות בזמן ובמרחב, מסוגלות בקריאה ובכתיבה, כושר הזיכרון, מסוגלות לבצע חשבון בסיסי, שליטה בדיבור- בשפה והגייה וביכולת הביטוי, יכולת להבין הוראות ויכולת להעתיק ציורים פשוטים. ככל שהציון המשוכלל נמוך יותר, כך הפגיעה הקוגניטיבית משמעותית יותר. מבחן מיני מנטל הינו קל לביצוע ואינו דורש הכנה מצד הנבדק. המבחן הוא כלי מקובל ואפקטיבי המשמש על פי רוב כחלק מהערכת מצב המטופל בעת הגשת תביעה סיעודית על רקע של תשישות נפש. חשוב לציין כי מבוטח יכול להיות מוגדר כתשוש נפש הזכאי לסיוע סיעודי, גם אם יכולותיו הפיזיות תקינות.

אם זיהיתם התנהגות שונה, תוקפנית או מבולבלת אצל יקירכם המבוגרים, אל תזניחו את המצב. חשוב לעקוב ולבדוק האם הם אכן סובלים מפגיעה קוגניטיבית, ואם התשובה חיובית, לאבחן את מידת הפגיעה ולהשיג להם את העזרה הדרושה. זו אמנם התמודדות לא פשוטה עבור כל הנוגעים בדבר, אך חיונית על מנת לשמור על בטחונם ועל איכות חייהם. 

זכויות תשושי נפש

למושג הרפואי "תשישות נפש" אין הגדרה אחת ממצה – מדובר בקשת נרחבת של בעיות קוגניטיביות וסימפטומים נוספים שהפרט לוקה בהן, ואשר עלולות להעמיד אותו במצב של סכנה מוחשית. באופן כללי, נהוג להגדיר תשישות נפש כמצב כרוני אשר במסגרתו הפרט סובל מהידרדרות קוגניטיבית מהותית. הירידה הקוגניטיבית עשויה להתאפיין בבעיות רבות ומגוונות, כגון: בעיה של אובדן תחושה של זמן, בעיות בזיכרון לטווח הקצר ולטווח הארוך, בעיה של היעדר התמצאות במרחב, בעיה של שיפוט לקוי של אינטראקציות חברתיות וכיוצא באלו. לעיתים קרובות, תשישות הנפש אף תהיה מלווה בהפרעות נוספות, כדוגמת הפרעות בשינה, דיכאון, התקפי זעם, אובדן שליטה על סוגרים ותחושה כללית של אי שקט.

הבעיות הקוגניטיביות האמורות והתופעות הנלוות להן מציבות את תשוש הנפש בסכנה ואף עלולות לפגוע באופן משמעותי בתפקוד היום יומי שלו – אשר על כן הוא נזקק לסיוע מגורמים רשמיים וזכויות יתר מטעם המדינה. כך, למשל, תשושי הנפש אשר הוכיחו את מצבם כחולים סיעודיים, זכאים לקצבה סיעודית ייעודית לתשושי נפש מהמוסד לביטוח לאומי. כמו כן, הסובל מתשישות נפש זכאי לטיפול ביתי על ידי מטפל סיעודי, אשר יסייע לו לבצע מגוון פעולות יום יומיות.

זכויות תשושי נפש מול ביטוח לאומי 

גמלת סעד היא קצבה חודשית הניתנת על ידי המוסד לביטוח לאומי לאזרחים ותיקים הסובלים מתשישות נפשית. התשישות הנפשית יכולה להיות קלה, בינונית או חמורה, והיא מתבטאת בקשיים בזיכרון, בחשיבה, בתפקוד היומיומי ובשיפוט.
כדי להיות זכאי לגמלת סעד, על האזרח הותיק לעמוד בתנאי הזכאות הבאים:

  • להיות תושב ישראל.
  • להיות מעל גיל 62 (נשים) או 67 (גברים).
  • להיות בעל דרגת תלות של לפחות 70%.
  • לא להיות מקבל קצבה לשירותים מיוחדים או קצבה ממשרד האוצר בגין טיפול אישי והשגחה צמודה.

גובה גמלת הסעד משתנה בהתאם לדרגת התלות של האזרח הותיק. האזרח הותיק יכול לקבל גמלה מלאה, חלקית או ללא גמלה כלל.

בנוסף לגמלת הסעד, האזרח זכאי לשירותים נוספים, כגון:

  • טיפול סיעודי בבית.
  • טיפול במרכז יום לקשיש.
  • אספקת טיטולים.
  • מימון רכישת משדר מצוקה.
  • מימון שירותי כביסה.

דגשים חשובים לגבי הגשת תביעה לגמלת סעד

  • את התביעה יש להגיש בתוך שנה מיום תחילת התשישות הנפשית.
  • את התביעה יש להגיש בצירוף המסמכים הבאים:
    • טופס תביעה לגמלת סעד.
    • אישור רופא על דרגת התלות.
    • כל מסמך אחר רלוונטי.

המוסד לביטוח לאומי יבצע בדיקה של התביעה. במידה שהתביעה אושרה, התובע יקבל גמלה החל מהחודש שלאחר הגשת התביעה.

גמלת הסעד מחושבת לפי 6 רמות זכאות, כאשר הרמה הנמוכה ביותר היא 1 והגבוהה ביותר היא 6. גובה הקצבה נע בין 1,140 ש"ח ל- 2,047 ש"ח לחודש.

הרמות נקבעות על פי דרגת התלות של האדם, אשר נקבעת על ידי בדיקה של המוסד לביטוח לאומי. בדיקה זו כוללת שיחה עם האדם, בחינה של מסמכים רפואיים וראיון עם המטפלים שלו.

האדם יכול לקבל קצבה כספית או שירותי סיעודי. שירותי הסיעודי כוללים טיפול אישי בבית, ביקור במרכז יום, מוצרי ספיגה ושירותי כביסה.

אם האדם זכאי לקבל קצבה כספית, הוא יכול לבחור להשתמש בה כדי לשכור מטפל צמוד או כדי לממן שירותי סיעודי אחרים.

להלן פירוט של רמות הזכאות וסכומי הקצבה:

  • רמה 1: 1,140 ש"ח או 5.5 שעות טיפול בבית בלבד
  • רמה 2: 1,350 ש"ח או 6.5 שעות טיפול בבית בלבד
  • רמה 3: 1,560 ש"ח או 7.5 שעות טיפול בבית בלבד
  • רמה 4: 1,770 ש"ח או 8.5 שעות טיפול בבית בלבד
  • רמה 5: 1,980 ש"ח או 9.5 שעות טיפול בבית בלבד
  • רמה 6: 2,047 ש"ח או 10 שעות טיפול בבית בלבד

מהם ביטוח סיעודי ותביעת סיעוד?

ביטוח סיעודי הוא ביטוח הנרכש בכדי לזכות בכיסוי ההוצאות הרבות הנובעות מהטיפול באדם סיעודי. אדם זה זקוק לעזרה רבה, הכוללת לעיתים גם מטפל סיעודי צמוד, תרופות, ועזרים שונים, שעלולים לעלות כסף רב. תביעת ביטוח סיעודי הינה הדרך בה יכול המבוטח בביטוח סיעודי לזכות בהשתתפות החברה המבטחת, במקרה ויזדקק לשירותיה. במידה והמבוטח יהיה זכאי על פי תנאי הפוליסה, הוא יזכה לתשלומים מחברת הביטוח בכדי לממן את ההוצאות השונות הכרוכות בהפיכתו למטופל סיעודי.

מיהו אדם סיעודי?

אדם אשר נחשב לחולה סיעודי הוא אדם אשר סובל מבעיות רפואיות קבועות (כלומר, בעיות רפואיות שאינן זמניות), כגון מחלות כרוניות, ליקויים גופניים או ליקויים מנטליים. יצוין כי אף חולה תשוש נפש אשר נזקק להשגחה ייחשב לחולה סיעודי. לשם ההכרה במצב הסיעודי, נדרש כי בעקבות הבעיה הרפואית, החולה הסיעודי יסבול מקושי תפקודי מהותי: כך, למשל, הוא נאלץ להיות מרותק למיטתו, איבד שליטה על הסוגרים שלו, מתקשה ללכת ו/או נזקק לסיוע במרבית הפעולות היומיומיות הבסיסיות, החל בקימה מהמיטה, עובר ברחצה וכלה באכילה ובשתייה.

בקרב תשושי נפש, הקושי ימצא ביטויו, על פי רב, בתחום ביצוע הפעולות היומיומיות. חשוב לחדד כי ייתכנו מצבים שבהם תשושי הנפש יהיו עצמאיים למדי ברמה התפקודית, ונטולי בעיות פיזיות, אך הם עדיין יזדקקו להשגחה במרבית שעות היום – זאת, בהתחשב בירידה הקוגניטיבית שלהם. כך, למשל, תשוש נפש יכול לאכול באופן עצמאי, אבל הוא לא יכין לעצמו אוכל מיוזמתו במצבו.
על פי רב, הקביעה אם אדם הוא חולה סיעודי תהיה כפופה למבחן התלות (אשר בעגה המקצועית מכונה מבחן ADL). במסגרת מבחן זה, נערכת בדיקה להערכת יכולת התפקוד של תובעי הגמלה, במספר תחומים: ניידות, הלבשה, רחצה, אכילה וטיפול בהפרשות.

מבחני ה- ADL אינם רלוונטיים בהכרח לבדיקת תשישות נפש, שכן, כאמור, תשושי נפש עשויים להיות בעלי כושר תפקוד מלא. לפיכך, כאשר מדובר בחולה סיעודי תשוש נפש, הערכת מצבו תתבצע במסגרת מבחן המכונה "מיני מנטל" – מבחן זה מורכב ממספר מבדקי הערכה של יכולות קוגניטיביות שונות, לרבות התמצאות בזמן ובמרחב, כושר הזיכרון, שליטה בדיבור וכן הלאה. לאור תפקודו היום יומי הרעוע של חולה סיעודי, ובפרט של חולה סיעודי תשוש הנפש, הוא כמובן נזקק לסיוע משמעותי שיקל על תפקודו והתנהלותו השוטפים. על כן, החולה הסיעודי יהיה זכאי לגמלת סיעוד מהביטוח הלאומי, בהנחה שיעמוד בתנאים מסוימים, ואף ייתכן שיהיה זכאי להעסיק מטפל או מטפלת צמודים.

מתי אדם יוגדר כתשוש נפש?

כיוון שמבחני הADL אינם רלוונטיים תמיד לבדיקת תשישות נפש, המבחן לעניין זה הוא מבחן "מיני מנטל". מבחן זה משמש להערכת תפקודים שכליים וקוגניטיביים שונים, ומסייע לעקוב לאורך זמן על קצב ההתקדמות של המחלה. המבחן מורכב ממספר מטלות כגון: התמצאות במקום, התמצאות בזמן, מבחן שפה, מבחן קליטת מילים וזיכרון, מבחן בחשבון, מבחן קריאה וכתיבה, וכדו'. כל אחת מהמטלות הללו בודקת תחום אחר, ומנוקדת כך שבסופו של דבר, הניקוד יכול לנוע בין ציון אפס לשלושים. ככל שהניקוד נמוך יותר, כך רמת הפגיעה חמורה יותר, ובמידה והניקוד הסופי נמוך מעשרים וחמש, הדבר מהווה אינדיקציה לפגיעה קוגניטיבית ויכול בנסיבות מסוימות להיחשב כתשישות נפש.

התמודדות תשושי נפש מול חברת הביטוח

במידה ואדם מוכר כחולה סיעודי (כלומר, הוא לוקה בבעיה רפואית קבועה, כמו תשישות נפש, ולפיכך הוא נזקק לסיוע) – הצעד הבא שלו יהיה להגיש תביעה סיעודית לחברת הביטוח שבה הוא מבוטח. באמצעות התביעה הסיעודית, יוכל החולה הסיעודי המבוטח לקבל מחברת הביטוח פיצויים אשר יאפשרו לו לכסות את ההוצאות הרבות שהוא צפוי להן במצבו (בין אם מדובר בהוצאות על תרופות ובין אם מדובר בהוצאות על העסקת מטפל סיעודי צמוד).

אמנם, לעיתים קרובות חברות הביטוח נמנעות מלהכיר באדם תשוש נפש כחולה סיעודי, ומערימות קשיים על זכאותו לפיצויים. כך, למשל, עשויה חברת הביטוח לטעון כי אף על פי שמצבו הקוגניטיבי של האדם אכן התדרדר, ההתדרדרות לא הייתה כה משמעותית וחריפה באופן המזכה אותו בסעד. עוד עשויה חברת הביטוח לסרב לפצות את המבוטח בשל "היעדר גילוי רפואי" – כלומר, חברת הביטוח תטען שהמבוטח לא חשף את מצבו הרפואי המלא שעה שחתם על פוליסת הביטוח, באופן שגרם לחברת הביטוח לתמחר באופן שגוי את מחיר הפוליסה.
במקרה שבו חברת הביטוח אכן דחתה את תביעתו של המבוטח תשוש הנפש, מן הרצוי הוא לפנות אל גורמים אשר מתמחים במיצוי זכויות המבוטחים, ולהסתייע בהם על מנת להבטיח את קבלת התביעה.

מדוע נדחית תביעת סיעוד בגין תשישות נפש?

תביעות בגין תשישות נפש נדחות בטענות שונות. החל בטענות על חוסר הסכמה בנוגע לחומרת המצב הקוגניטיבי של המבוטח, שעל פי הביטוח אינה חמורה דיה בכדי להגדירו כתשוש נפש. עובר בטענות על היעדר צורך בהשגחה צמודה על המבוטח, כך שלטענת המבטחת תשוש הנפש אינו עומד באחד התנאים הבסיסיים המוכרים בפוליסת הביטוח הסיעודי.במקרב של דחיית תביעת סיעוד חברת הביטוח תטען פעמים רבות שהירידה בתפקוד של המבוטח איננה מצדיקה השגחה סביב השעון. וכלה בטענות על היעדר גילוי רפואי מצידו של המבוטח.

במידה ותביעת הסיעוד למבוטח תשוש הנפש נדחתה על ידי חברת הביטוח, רצוי לשקול לפנות למומחים בתחום לסיוע. חברתנו פועלת מזה שנים רבות למיצוי זכויות המגיעות ללקוחותינו, וזוכה לאחוזי הצלחה גבוהים מאוד, המבוססים על מקצועיות, מצוינות, נחישות, והכרות עם חברות הביטוח ושיטות העבודה שלהן

לבדיקת זכאות חינם - השאירו פרטים:

מגן - נלחמים בשבילך

חברת "מגן מומחים" בעלת ניסיון עשיר וידע מקצועי במימוש זכויות סיעודיות והגשת תביעות סיעוד אל מול חברות הביטוח הפרטיות. מעוניינים להגיש תביעה למימוש הביטוח הסיעודי?
צרו איתנו קשר ...

צור קשר
לבדיקת זכאות ללא עלות
השאירו פרטים:
תוכן עניינים:

פרסומים אחרונים

נגישות

לבדיקת זכאות לקבלת קצבת סיעוד

השאירו פרטים ונשוב אליכם בהקדם האפשרי