מה זה ביטוח סיעודי פרטי?
ביטוח סיעודי פרטי הינו חוזה לאורך כל חיי המבוטח, בין המבוטח (אדם פרטי) לבין חברת הביטוח, התקפה כל עוד משלם המבוטח את הפרמיה. הפוליסה נועדה למקרים בהם הופך המבוטח לסיעודי.
פוליסת ביטוח סיעודי נרכשת מחברות הביטוח השונות על ידי אדם באופן פרטי (בניגוד לביטוחים הסיעודיים המשווקים ע”י קופות החולים), ומהווה, למעשה, חוזה הנערך בין המבוטח לבין חברת הביטוח המבטחת אותו באמצעות פוליסת סיעוד. בהתאם להסכם זה, כנגד התשלום החודשי שאותו משלם המבוטח, מתחייבת החברה המבטחת לפצות/לשפות אותו בסכום ביטוח שנקבע, הוגדר וסוכם מראש בין שני הצדדים בפוליסה, אם וכאשר יגיע המבוטח למצב המוגדר כ”מצב סיעודי” על פי קריטריונים קבועים.
אדם סיעודי הזכאי לממש את ביטוח הסיעוד פרטי
ראשית, יש לציין, כי על מנת ליישר קו ולייצר אחידות, גובשה בשנת 2003 הגדרה מדויקת למדי לשאלה “מהו מצב סיעודי?”. הגדרה זו, שנוצרה על ידי המפקח על הביטוח מפרטת שני מצבים אשר עשויים להקנות לאדם את ההגדרה לאדם המצוי במצב סיעודי. המצב הראשון – מצב שבו מוגדר אדם כ”סיעודי” לפי הקריטריונים במבחן ADL, והמצב השני – מצב שבו מוגדר האדם כ”תשוש נפש” בידי רופא מומחה. בהתאם לכך, הציעו חברות הביטוח השונות את הפוליסות שלהן.
פוליסה אחידה או ביטוח סיעודי פרטי?
יש לציין, כי גם הפוליסות הסיעודיות המשווקות ע”י קופות החולים מהוות פוליסות ביטוח לכל דבר ועניין, אלא מה שמבדיל אותן מפוליסות פרטיות הוא היותן “סגורות” – סכומי ותקופת הפיצוי במקרה של תביעה ידועים מראש ולא ניתנים לשינוי.
קופות החולים מתקשרות אל מול המבטחת במכרז מידי מספר שנים, ומאפשרות למבוטחיהן להצטרף לפוליסה האחידה. קופת החולים גורם משווק וצינור להעברת כספים, בעוד במקרה של תביעה על המבוטח להתקשר ישירות אל מול חברת הביטוח הרלוונטית.
כיוון שכל אחת מקופות החולים מייצגת מיליוני מבוטחים פוטנציאליים, חברות הביטוח במסגרת המכרז מציעות תנאי הצטרפות (פרמיה) אטרקטיביים מאד, וזולים משמעותית לעומת כיסוי זהה באופן פרטי.
סוגי פוליסת ביטוח סיעודי פרטי
לביטוח הסיעודי הפרטי קיימים שלושה סוגים עיקריים של פוליסה –
- פוליסת ביטוח סיעודי הנרכשת ע”י סוכני ביטוח או ע”י אינדיבידואלים.
הערה חשובה: חברות הביטוח (חוץ מהפניקס) החל משנת 2019 אינן משווקות פוליסות חדשות. - פוליסת ביטוח סיעודי קולקטיבית הנרכשת ע”י קבוצות או ועד עובדים, כאשר האינדיבידואל מצטרף כחלק מקבוצה.
הערה חשובה: לא ניתן לחדש החל מדצמבר 2017 במסגרת קבוצתית. - קופות החולים – מציעות פוליסת ביטוח סיעודי קבוצתי אחידה.
איזה כיסוי מעניק ביטוח סיעודי פרטי?
כל אחד מהמבוטחים בביטוח הסיעודי הפרטי זכאים לתשלום תגמולי הביטוח, אך ורק במידה ומתרחש לפחות אחד מתוך שני אירועים:
- המצב הראשון: קביעה ע”י רופא/ה מומחה על תשישות נפש כאשר התפקוד ירוד וכן גם מצב הבריאות.
- המצב השני: מצב בו המבוטח אינו מסוגל לבצע בעצמו לפחות 3 פעולות מתוך מבחן ה-ADL – התלבשות והתפשטות, קימה ושכיבה, אכילה ושתייה, רחצה, התניידות, שליטה על הסוגרים. תפקודו של המבוטח וגם מצב הבריאות ירודים כתוצאה ממחלה / תאונה / ליקוי בריאותי.
ביטוח סיעודי פרטי או קופת חולים: מה ההבדלים?
ביטוח סיעודי אחיד בקופ”ח
תנאי הפוליסה אינם בהכרח מותאמים לצרכי המבוטח, אם כי בהתאם לתנאים בין חברת הביטוח הרלוונטית לבין קופת החולים, כאשר תנאי הפוליסה עשויים להשתנות בתום תקופת הפוליסה.
כמו כן, הפרמיה עולה לפי קבוצת גיל בהתאם לגילו של המבוטח, אך יחד עם זאת תהא נמוכה מזו המשולמת בביטוח הסיעודי הפרטי.
קיימת תקופת המתנה של כ-60 ימים, כלומר, רק לאחר שיעבור משך זמן זה, הרי שהמבוטח יקבל את כספי גמלת הביטוח מהמועד בו הפך לסיעודי, אם כי תשלום הגמלה עשוי שלא להספיק בהכרח לצרכי המבוטח.
משך תקופת הכיסוי ניתן לתקופה של 5 שנים בלבד.
ביטוח סיעודי פרטי
תנאי הפוליסה נקבעים בהתאם למה שהוסכם בין המבוטח לבין חברת הביטוח, בהתאם לתנאי הפוליסה, כאשר בניגוד לביטוח סיעודי אחיד בקופ”ח, באפשרות המבוטח להתאים את צרכי תנאי הפוליסה ליכולותיו הכלכליות ולצרכיו האישיים של המבוטח.
כמו כן, הפרמיה נשארת קבועה לאורך כל חיי המבוטח (במרבית הפוליסות), אך נקבעת בהתאם לגיל המבוטח בו הצטרף לביטוח.
תקופת ההמתנה אינה אחידה ומשתנה בין פוליסה לפוליסה ואף יכולה לנוע בין חודש למספר שנים, ואף יכול המבוטח יכול לקבוע את משך תקופת הכיסוי ואת סכום הפיצוי, בהתאם ליכולות והעדפות המבוטח.
קבלת מבוטחי ביטוח סיעודי – מי מאפשר?
למעשה, כיום, הפניקס היא חברת הביטוח היחידה שממשיכה לקבל לשורותיה מבוטחי ביטוח סיעודי פרטי ייעודים. כל שאר החברות שהציעו בעבר הביטוחים הסיעודיים הפרטיים (ולא קולקטיביים), כמו ביטוח סיעודי מגדל, ביטוח סיעודי מנורה, ביטוח סיעודי איילון, ביטוח סיעודי הראל, כלל ביטוח סיעודי סגרו את שעריהן למבוטחים פרטיים. כמובן שזכויותיהם של המבוטחים הקיימים, כך, על פי הצהרתן של חברות הביטוח הפורשות, לא תיפגענה.
מהן הסיבות לסגירת שערים למבוטחים הפרטיים?
סוף שנת 2019 הייתה תקופה סוערת מבחינת תחום הכולל של ביטוח סיעודי פרטי. האחת אחר השנייה, הודיעו חברות הביטוח על פרישתן מתחום הביטוחים הסיעודיים הפרטיים. חברות המפעילות ביטוחים סיעודיים פרטיים שהיו חלק מנוף הביטוח הכולל בישראל (כמו חברת הביטוח הראל, לדוגמה המובילה בתחום) הודיעו כי מעתה, מבוטח שירצה להצטרף אליהן, יצטרך לעשות זאת דרך קופות החולים השונות.
מידע נוסף שחשוב לדעת:
- במידה והפכתם לסיעודיים, דעו כי ניתן לתבוע את חברת הביטוח שלכם עד ל-3 שנים מהמועד בו הפכתם סיעודיים.
- ייתכנו מקרים בהם לא תוכרו כסיעודיים בחברת הביטוח אך כן תוכרו כסיעודיים בגופים אחרים, כמו למשל המוסד לביטוח לאומי. זאת משום שבחינת הזכאות בגין סיעוד נעשית ע”י חברת הביטוח.
- קיבלתם סירוב למימון טיפול סיעודי על ידי חברת הביטוח? דעו כי ניתן להגיש ערעור על ידי פנייה לחברת הביטוח, לאחר מכן ניתן להגיש פנייה לבית המשפט.
