ביטוח סיעודי פרטי

מה זה ביטוח סיעודי פרטי?

ביטוח סיעודי פרטי הינו חוזה לאורך כל חיי המבוטח, בין המבוטח (אדם פרטי) לבין חברת הביטוח, התקף כל עוד משלם המבוטח את הפרמיה. הפוליסה נועדה למקרים בהם הופך המבוטח לסיעודי.

פוליסת ביטוח סיעודי היא פוליסה שנרכשה מחברות הביטוח השונות על ידי אדם באופן פרטי (בניגוד לביטוחים הסיעודיים המשווקים ע”י קופות החולים), ומהווה, למעשה, חוזה הנערך בין המבוטח לבין חברת הביטוח המבטחת אותו באמצעות פוליסת סיעוד. בהתאם להסכם זה, כנגד התשלום החודשי שאותו משלם המבוטח, מתחייבת החברה המבטחת לפצות/לשפות אותו בסכום ביטוח שנקבע, הוגדר וסוכם מראש בין שני הצדדים בפוליסה, אם וכאשר יגיע המבוטח למצב המוגדר כ”מצב סיעודי” על פי קריטריונים קבועים.

אדם סיעודי הזכאי לממש את ביטוח הסיעוד פרטי

ראשית, יש לציין, כי על מנת ליישר קו ולייצר אחידות, גובשה בשנת 2003 הגדרה מדויקת למדי לשאלה “מהו מצב סיעודי?”. הגדרה זו, שנוצרה על ידי המפקח על הביטוח מפרטת שני מצבים אשר עשויים להקנות לאדם את ההגדרה לאדם המצוי במצב סיעודי. המצב הראשון – מצב שבו מוגדר אדם כ”סיעודי” לפי הקריטריונים במבחן ADL, והמצב השני – מצב שבו מוגדר האדם כ”תשוש נפש” בידי רופא מומחה. בהתאם לכך, הציעו חברות הביטוח השונות את הפוליסות שלהן.

פוליסה אחידה או ביטוח סיעודי פרטי?

יש לציין, כי גם הפוליסות הסיעודיות המשווקות ע”י קופות החולים מהוות פוליסות ביטוח לכל דבר ועניין, אלא מה שמבדיל אותן מפוליסות פרטיות הוא היותן “סגורות” – סכומי הקצבה ותקופת הפיצוי במקרה של תביעה ידועים מראש ולא ניתנים לשינוי.
קופות החולים מתקשרות אל מול המבטחת במכרז מידי מספר שנים, ומאפשרות למבוטחיהן להצטרף לפוליסה האחידה. קופת החולים היא הגורם המשווק וצינור להעברת כספים, אך במקרה של תביעה על המבוטח להתקשר ישירות אל מול חברת הביטוח הרלוונטית.
כיוון שכל אחת מקופות החולים מייצגת מיליוני מבוטחים פוטנציאליים, חברות הביטוח במסגרת המכרז מציעות תנאי הצטרפות (פרמיה) אטרקטיביים מאד, וזולים משמעותית לעומת כיסוי זהה באופן פרטי.

סוגי פוליסת ביטוח סיעודי פרטי

לביטוח הסיעודי הפרטי קיימים שלושה סוגים עיקריים של פוליסה –

• פוליסת ביטוח סיעודי שנרכשה ע”י סוכני ביטוח או ע”י אינדיבידואלים.
  הערה חשובה: החל משנת 2019, חברות הביטוח אינן משווקות פוליסות חדשות, אך הפוליסות שנרכשו עד אז הינן בתוקף כל עוד משולמת הפרמיה עבורן. 
• פוליסת ביטוח סיעודי קולקטיבית שנרכשה ע”י קבוצות או ועד עובדים, כאשר האינדיבידואל מצטרף כחלק מקבוצה.
  הערה חשובה: לא ניתן לחדש החל מדצמבר 2017 במסגרת קבוצתית. 
• קופות החולים – מציעות פוליסת ביטוח סיעודי קבוצתי אחידה. זוהי הפוליסה היחידה הנמכרת כיום.

איזה כיסוי מעניק ביטוח סיעודי פרטי?

כל אחד מהמבוטחים בביטוח הסיעודי הפרטי עשוי להיות זכאי לתשלום תגמולי הביטוח, אך ורק במידה ומתרחש לפחות אחד מתוך שני אירועים:

• המצב הראשון: קביעה ע”י רופא/ה מומחה על “תשישות נפש”.
• המצב השני: תפקודו של המבוטח ירוד כתוצאה ממחלה / תאונה / ליקוי בריאותי, והוא אינו מסוגל לבצע בעצמו לפחות 4 פעולות מתוך מבחן ה-ADL – התלבשות והתפשטות, קימה ושכיבה, אכילה ושתייה, רחצה, התניידות, שליטה על הסוגרים (או 3 פעולות אם אחת מהן הינה חוסר שליטה על הסוגרים). 

ביטוח סיעודי פרטי או קופת חולים: מה ההבדלים?

ביטוח סיעודי אחיד בקופ”ח

תנאי הפוליסה אינם בהכרח מותאמים לצרכי המבוטח, אלא לתנאים שבין חברת הביטוח הרלוונטית לבין קופת החולים, כאשר תנאי הפוליסה עשויים להשתנות בתום תקופת הפוליסה.
גובה הפרמיה עולה לפי קבוצת גיל בהתאם לגילו של המבוטח, אך יחד עם זאת היא נמוכה מזו המשולמת בביטוח הסיעודי הפרטי.
קיימת תקופת המתנה של כ-60 ימים, כלומר, רק לאחר שיעבור משך זמן זה מהמועד בו הפך לסיעודי, המבוטח יהיה זכאי לקבל את כספי קצבת הביטוח, אם כי סכום הקצבה עלול שלא להספיק לצרכיו. כמו כן, משך תקופת הכיסוי ניתן לתקופה של 5 שנים בלבד.

ביטוח סיעודי פרטי

תנאי הפוליסה הינם בהתאם למה שהוסכם בין המבוטח לבין חברת הביטוח בעת חתימת הפוליסה, כאשר בניגוד לביטוח סיעודי אחיד בקופ”ח, באפשרות המבוטח להתאים את צרכי תנאי הפוליסה ליכולותיו הכלכליות ולצרכיו האישיים.
כמו כן, הפרמיה נשארת קבועה לאורך כל חיי המבוטח (במרבית הפוליסות), אך נקבעת בהתאם לגיל המבוטח בו הצטרף לביטוח.
תקופת ההמתנה אינה אחידה ומשתנה בין פוליסה לפוליסה. בפוליסות אלו הייתה קיימת גמישות רבה יותר בקביעת משך תקופת הכיסוי וסכום הפיצוי.

קבלת מבוטחי ביטוח סיעודי – מי מאפשר?

כאמור, החל משנת 2019, כל החברות שהציעו בעבר הביטוחים הסיעודיים הפרטיים (ולא קולקטיביים), כמו: ביטוח סיעודי הפניקס, ביטוח סיעודי מגדל, ביטוח סיעודי מנורה, ביטוח סיעודי איילון, ביטוח סיעודי הראל, כלל ביטוח סיעודי  – סגרו את שעריהן למבוטחים פרטיים. כמובן שזכויותיהם של המבוטחים הקיימים, כך, על פי הצהרתן של חברות הביטוח הפורשות, לא תיפגענה.

מהן הסיבות לסגירת שערים למבוטחים הפרטיים?

סוף שנת 2018 הייתה תקופה סוערת מבחינת התחום הכולל של ביטוח סיעודי פרטי. האחת אחר השנייה, הודיעו חברות הביטוח על פרישתן מתחום הביטוחים הסיעודיים הפרטיים. חברות שהפעילו ביטוחים סיעודיים פרטיים שהיו חלק מנוף הביטוח הכולל בישראל הודיעו כי מעתה, מבוטח שירצה להצטרף אליהן, יצטרך לעשות זאת דרך קופות החולים השונות.

מידע נוסף שחשוב לדעת:

• במידה והפכתם לסיעודיים, דעו כי ניתן לתבוע את חברת הביטוח שלכם עד ל-3 שנים מהמועד בו הפכתם סיעודיים. 
• ייתכנו מקרים בהם לא תוכרו כסיעודיים בחברת הביטוח אך כן תוכרו כסיעודיים בגופים אחרים, כמו למשל המוסד לביטוח לאומי. זאת משום שבחינת הזכאות בגין קצבת סיעוד ביטוחית נעשית ע”י חברת הביטוח. 
• קיבלתם סירוב למימון טיפול סיעודי על ידי חברת הביטוח? דעו כי ניתן להגיש ערעור על ידי פנייה לחברת הביטוח, ולאחר מכן ניתן להגיש פנייה לבית המשפט.