תביעת סיעוד מגדל
אנשים הופכים לחולים סיעודיים מסיבות שונות עקב הזקנה, מחלה שהחמירה או תאונה שמגבילה את יכולתם הפיזית לתפקד בסביבת מגורים אהובה ומוכרת, ומעלה את תלותם בסביבה. אנשים סיעודיים זכאים לזכויות בסיסיות מקופת החולים ונדרשים להוכיח את מצבם אל מול הביטוח הלאומי כדי לקבל סיוע – שמסתכם ברוב המקרים במספר שעות בודדות במהלך היום, אשר למרבה הצער לא נותנות מענה מספק לצרכים. במצב זה החולה הסיעודי נאלץ להשקיע את חסכונותיו ואת כספי משפחתו במימון עזרה יום יומית ונקלע למשבר אישי-כלכלי. חולים סיעודיים בעלי פוליסות ביטוח סיעוד יכולים לממש את זכויותיהם על ידי הגשת תביעה מפורטת לחברת הביטוח ולזכות בסכומי כסף משמעותיים מאוד, שמאפשרים להם לחיות בכבוד ללא דאגה כלכלית ליום המחר.
מה כדאי לבדוק לפני שמגישים תביעת סיעוד למגדל?
- סוג הפוליסה: האם מדובר בפוליסה פרטית, קבוצתית ישנה או כיסוי אחר, ומה תקופת ההמתנה והתשלום הרשומות בה.
- רמת התלות: באילו פעולות יום יומיות קיימת תלות משמעותית: קימה ושכיבה, רחצה, לבוש, אכילה, ניידות, שליטה על סוגרים.
- תשישות נפש: האם קיימים אבחונים, ירידה קוגניטיבית, דמנציה, אלצהיימר או צורך בהשגחה רציפה.
- מסמכים עדכניים: האם יש סיכומי אשפוז, אבחונים, אישורי רופאים, הערכות תפקוד, רשימת תרופות ותיעוד מטפלים.
- תיאור המצב בפועל: האם הטופס והמכתב הנלווה מתארים את הקושי התפקודי בבית, ולא רק את הרקע הרפואי.
- היערכות לבדיקה: האם המשפחה מבינה מה נבדק במבחן ADL וכיצד להציג תמונה אמינה ומלאה של התפקוד.
כל זכאות כפופה לתנאי הפוליסה, למסמכים ולבדיקת חברת הביטוח. הצ’קליסט נועד לסייע בהיערכות ואינו מבטיח אישור תביעה.
מהם התנאים בביטוח סיעודי פרטי של מגדל?
התנאים בביטוח סיעודי פרטי של מגדל הם בהתאם למפורט בפוליסה, ותנאים אלו נשארים בתוקף כל עוד הפוליסה משולמת כסידרה. על פי רוב פוליסת סיעוד פרטית משולמת לאורך כל ימי חייו של המבוטח וסכום הקצבה מגיע לאלפי שקלים בחודש. חשוב להדגיש כי פוליסות כאלו אינן משווקות כיום, אך הן תקפות למי שרכש אותן בעבר.
כיצד להגיש תביעת ביטוח סיעודי לחברת מגדל?
הגשת תביעת ביטוח סיעודי לחברת מגדל כוללת מספר שלבים:
- מילוי טופס בקשה ייעודי בצירוף מכתב נלווה ומסמכים רפואיים לאישוש המצב הסיעודי של המחולה.
- מעבר של בדיקה רפואית מטעם נציג הביטוח להערכת כשירותו הרפואית של החולה לפי מבחן ADL
- המתנה לאישור, דחייה או בקשה לביצוע פעולות נוספות בתיק התביעה – עד כ 60 ימים ממועד הגשת הבקשה
- הגשת ערר – אם נדרש הדבר ובקשה לפתיחת התיק מחדש.
חולים רבים אינם מודעים ל”מוקשים” המובנים שיש בכל אחד מהשלבים. לדוגמה: בשלב מילוי טופס הבקשה הייעודי וכתיבת המכתב הנלווה הם מתמקדים בבעיות הרגשיות של המטופל ובבדידות שהוא חווה ולא בהגבלותיו הגופניות שמקשות עליו לבצע את הפעולות היום יומיות שנדרשות ממנו לפי מבחן ADL . מבחן ה-ADL שמתבצע בבית החולה נעשה על ידי נציג שכל מטרתו היא לבחון כי הטענות שעלו בתיק הרפואי שצורף לתביעה תואמות את המציאות בפועל – ולכן במקרים רבים החולה נבחן עוד לפני שהבדיקה התחילה – כאשר נציג הביטוח מבקש ממנו לפתוח את שער הכניסה בכוחות עצמו או שהוא מעודד אותו לבצע פעולות שונות גם אם הוא מתקשה בכך מאוד. חולים רבים נוטים להתבלבל מהמעמד, לרצות את הבוחן ואפילו לארח אותו באדיבות ומציגים מצג שאינו משקף את מצבם האמיתי ופוגע בסיכויים לזכות בתביעה.
חשוב לציין כי מבוטח נחשב כסיעודי רק אם לא יכול לבצע בשיעור של 50% ומעלה ארבע מתוך שש הפעולות (או שלוש אם אחת מהן היא חוסר שליטה על הסוגרים) שנבחנות במבחן הערכת הכשירות, או אם הוא סובל ממתשישות נפש עקב דמנציה או אלצהיימר. אך כיוון שמדובר במבחן מעריכי הנתון לפרשנות הבוחן, הנפילה למהמורות השונות היא בלתי-נמנעת ומביאה לכך שמחצית מהתביעות הסיעודיות שמוגשות מדי שנה נדחות.
באיזה מצב אתם נמצאים מול מגדל?
| המצב | מה המשמעות | מה כדאי להכין |
|---|---|---|
| הגשה ראשונה של תביעה | מגדל בוחנת את הזכאות לפי הפוליסה, המסמכים והערכת התפקוד. | פוליסה, טופס תביעה, מסמכים רפואיים, תיעוד תפקודי ומכתב נלווה מסודר. |
| זימון לבדיקת ADL | נבדקת היכולת לבצע פעולות יום יומיות בפועל, לעיתים בבית המבוטח. | רשימת קשיים יומיומיים, נוכחות בן משפחה שמכיר את המצב ותיעוד עדכני. |
| בקשה להשלמת מסמכים | התיק לא נדחה בהכרח, אך חסר מידע שמגדל מבקשת לבדוק. | להשלים רק לאחר הבנת הסיבה לבקשה ולוודא שהמסמכים מחזקים את טענת הסיעוד. |
| דחיית תביעת סיעוד | מגדל טוענת שאין זכאות, שאין עמידה בתנאים או שחסר בסיס רפואי/תפקודי. | מכתב הדחייה, נימוקי החברה, מסמכי התביעה המקורית וחוות דעת או תיעוד משלים לפי הצורך. |
| החמרה לאחר דחייה | ייתכן שניתן להציג שינוי במצב או לפתוח בדיקה מחודשת, בהתאם לנסיבות. | מסמכים חדשים, תיעוד החמרה, תאריכים מדויקים והשוואה בין המצב הקודם למצב הנוכחי. |
מהם הטפסים הנדרשים בתביעת סיעוד מול חברת מגדל?
- פרטים מלאים של המבוטח – מספר תעודת זהות, פרטיו האישיים ופרטי איש קשר נוסף או אפוטרופוס אם ישנו.
- שאלון הערכה תפקודית לרופא המטפל.
- וס”ר (טופס ויתור סודיות)
- צילום תעודת זהות (כולל ספח) – במידה ומדובר בת”ז ביומטרית, יש לצלם את התעודה משני הצדדים
- מסמכים רפואיים (לרבות בדיקות וכל מסמך רפואי הרלוונטי למקרה ומעיד על המצב הקוגניטיבי / רפואי של המבוטח)
- מסמכים ואישורי זכאות להעסקת מטפל סיעודי במידה והוגשה תביעה עבור המוסד לביטוח לאומי
- בתביעת שיפוי – קבלות על ההוצאות.
- צילום אישור ניהול חשבון / צ’ק בנקאי לצורך העברה בנקאית
- בתביעה רטרואקטיבית עבור מבוטח שנפטר – מסמכי ירושה/צוואה וויתור סודיות ליורשים.
מסמכים שיכולים לחזק תביעת סיעוד מול מגדל
- העתק פוליסת הביטוח הסיעודי ותנאי הכיסוי הרלוונטיים.
- טופס תביעה מלא וחתום, כולל פרטי חשבון ואישורי זהות לפי דרישת החברה.
- סיכומי אשפוז, ביקורי רופא, אבחנות, תרופות קבועות ותיעוד רפואי עדכני.
- הערכות תפקוד, מסמכי ביטוח לאומי, אישורי גמלת סיעוד או מסמכים מקופת החולים, אם קיימים.
- תיעוד של עזרה בבית: מטפל, בן משפחה, שעות טיפול, צורך בהשגחה או התאמות סביבתיות.
- במקרה של דמנציה או אלצהיימר: אבחון קוגניטיבי, מסמכי נוירולוג/גריאטר ותיאור אירועים שממחישים צורך בהשגחה.
- אם התקבלה דחייה: מכתב הדחייה וכל ההתכתבויות מול מגדל.
ככל שהתיק מציג טוב יותר את הפער בין יכולת המבוטח לבין דרישות היום יום, כך קל יותר להבין את טענת הזכאות. עם זאת, ההכרעה תלויה בתנאי הפוליסה ובבדיקת חברת הביטוח.
מה קורה בעת קבלת דחייה מחברת הביטוח?
אם פניתם לחברת הביטוח בצורה עצמאית ותביעתכם נדחתה – יש מה לעשות בעניין. תביעות ביטוח נדחות מסיבות רבות – חלקן מנהלתיות, חלקן נובע מאי-הבנה של תנאי הפוליסה מצד המבוטח וחלקן בשל חוסר במסמכים רפואיים רלוונטיים. היות וחברת “מגדל” מצרפת נימוקים לכל דחייה, ניתן להיעזר בנימוקים אלו בעת הגשת הערר ואף לפנות לבית המשפט אם התגלעה מחלוקת שלא ניתנת לגישור (כמו למשל סתירה בין תוצאות הבדיקה לבין הערכת כשירות שנעשתה מטעם רופא מומחה בגריאטריה או פסיכוגריאטר מטעמכם).
מה עושים אם מגדל דחתה את תביעת הסיעוד?
- לא מגישים ערר מיידי בלי בדיקה: קוראים את מכתב הדחייה ומבודדים את הנימוקים המדויקים: ADL, תשישות נפש, חריג בפוליסה, מסמכים חסרים או מחלוקת רפואית.
- משווים בין הנימוק לבין התיק שהוגש: בודקים אם המסמכים באמת הראו את הקושי התפקודי, או שהדגש היה כללי מדי.
- אוספים ראיות משלימות: מסמכים רפואיים, הערכות תפקוד, תיעוד מטפל, חוות דעת רלוונטית ותיאור יומיומי של התלות.
- בודקים מועדים: חשוב לוודא שלא מפספסים מועדים להגשת תגובה, ערר או הליך אחר.
- מנסחים תשובה ממוקדת: הערר צריך לענות לנימוקי הדחייה ולא לחזור על אותה בקשה באותה צורה.
דחייה אינה בהכרח סוף הדרך, אך אופן התגובה יכול להשפיע על המשך הטיפול בתיק. מומלץ לבדוק את המקרה לגופו לפני נקיטת פעולה.
אם הגשתם תביעה לחברת “מגדל” בעבר ונדחיתם
אל תוותרו ופנו ל”מגן מומחים“, חברה למימוש זכויות שתלחם עבורכם על זכויותיכם הכספיות. חברת “מגן” היא חברה מקצועית וגדולה הפועלת בשוק מזה מספר שנים וצברה ניסיון בהגשת אלפי תביעות שזכו להצלחה יתרה.
נושאים קרובים שכדאי להבדיל ביניהם
עמוד זה מתמקד בתביעת סיעוד מול חברת מגדל. אם השאלה שלכם רחבה יותר, ייתכן שאחד הנושאים הבאים רלוונטי להמשך הבדיקה:
- תביעת סיעוד – מדריך כללי להגשת תביעה סיעודית ולא רק מול מגדל.
- מבחן ADL – הסבר על הפעולות שנבדקות ועל חשיבות הערכת התפקוד.
- מימוש ביטוח סיעודי – מידע כללי על הפעלת הביטוח ומימוש הזכויות.
- התיישנות תביעת סיעוד – כאשר עבר זמן מאז תחילת המצב הסיעודי או מאז הדחייה.
הבידול בין הנושאים עוזר להבין אם צריך לטפל בתביעה מול מגדל, בשאלה תפקודית, בדחייה, או בסוגיית מועד וזכאות.
אנחנו השלב הבא שלכם
תביעת סיעוד היא מהמורכבות והמסובכות שיש בתחום הביטוח – וחברות הביטוח מודעות לכך ומערימות קשיים שונים במטרה לצמצם את גובה התשלום ואף להביא לדחיית התביעות. מבוטחים רבים אינם מעורים בתנאי הפוליסה ועלולים להידחות עקב סיבות שונות. הזמן שלכם יקר – תרתי משמע – וככל שהטיפול בתביעה מתארך – אתם משלמים יותר, בין אם על מימון עלות מטפל ובין אם עבור ציוד שיקומי. לכן רצוי שיעמוד לצידכם גוף מקצועי המנוסה בהגשת תביעות סיעוד ובהתמודדות מול חברות הביטוח.
אם אתם עומדים בפני הגשת תביעת סיעוד או שנדחיתם בעבר – גם מספר פעמים – אנחנו מזמינים אתכם לפנות אלינו לצורך בדיקת זכאות ללא עלות. תחילה נערוך עמכם שיחה טלפונית במטרה להבין את מצבכם הרפואי ואם אכן מצבכם עונה למדדים ולתנאים של הביטוח הסיעודי בחברה, נפגוש אתכם ואת בני המשפחה בביתכם ונדריך אתכם בדבר המשך התהליך (הפקת מסמכים משלימים והכנת כתב תביעה מסודר) נוסף לכך אנחנו נדריך אתכם לקראת מבחן ה-ADL ונעקוב אחר שלבי אישור התביעה כולל הגשת ערעור אם הדבר נדרש. חשוב שתדעו כי אם חלילה החולה הסיעודי נפטר, תוכלו לתבוע פיצויים באופן רטרואקטיבי לצורך מימוש זכויות מול חברת הביטוח מגדל. זהו מצב זה מורכב ביותר – אך אפשרי. עם זאת, במידה ולא הוגשה תביעת סיעוד במשך שלוש שנים מיום תחילת המצב הסיעודי – חלה עליו התיישנות, כך שתביעה לאחור אפשרית רק לגבי תקופת זמן זו.
החברה מאמינה ביכולתה ובמקצועיות הטיפול שלה, ולכן אם לא זכית לא שילמת. אחוזי ההצלחה בהגשת תביעת סיעוד דרך “מגן” עומדים על כ-85% ונחשבים לגבוהים בשוק.
שאלות נפוצות על תביעת סיעוד מול מגדל
כמה זמן לוקחת תביעת סיעוד מול מגדל?
משך הטיפול משתנה לפי שלמות המסמכים, הצורך בבדיקה תפקודית, בקשות להשלמות ומורכבות המקרה. בעמוד צוין כי לאחר הגשה עשויה להיות המתנה לאישור, דחייה או בקשה לפעולות נוספות. חשוב לעקוב אחרי כל דרישה ולשמור תיעוד מלא.
האם אפשר להגיש תביעה למגדל אם כבר מקבלים גמלת סיעוד מביטוח לאומי?
כן, ייתכן שיש מסלולים נפרדים: גמלת סיעוד מביטוח לאומי ותביעה לפי פוליסת ביטוח סיעודי. כל מסלול נבדק לפי תנאים אחרים, ולכן קבלת גמלה אינה מבטיחה אישור אוטומטי במגדל, אך המסמכים יכולים לסייע בהצגת המצב התפקודי.
מה חשוב יותר בתביעה: האבחנה הרפואית או התפקוד?
שניהם חשובים, אך בתביעות סיעוד הדגש המרכזי הוא בדרך כלל על יכולת התפקוד בפועל ועל הצורך בעזרה או השגחה. אבחנה רפואית לבדה לא תמיד מספיקה אם אינה מחוברת לקושי יומיומי ברור.
מה עושים אם המבוטח מתבייש להציג את הקושי בבדיקת ADL?
זו נקודה רגישה ושכיחה. כדאי להכין מראש תיאור עובדתי של המצב, לוודא שבן משפחה שמכיר את השגרה נמצא בבדיקה במידת האפשר, ולהימנע מהצגת יכולות שאינן משקפות את התפקוד הרגיל.
האם דחייה של מגדל אומרת שאין זכאות?
לא בהכרח. דחייה יכולה לנבוע ממסמכים חסרים, פרשנות של בדיקת ADL, מחלוקת על תנאי הפוליסה או הצגה לא מדויקת של המצב. יש לבדוק את נימוקי הדחייה לפני שמחליטים אם להגיש ערר או לפעול בדרך אחרת.