ביטוח הסיעוד מוצע לאזרחי ישראל בשלושה רבדים, ומטרתו העיקרית היא לספק מענה לצרכים העשויים להתעורר בעת שאדם מתעורר בוקר אחד ומוצא עצמו נזקק לשירותי הסיעוד. כלומר, אדם ההופך לתלוי בעזרת הזולת במידה רבה לצורך ביצוען של מרבית הפעולות השוטפות היומיומיות (בין היתר – קימה מהכיסא או מהמיטה, התלבשות, רחצה, עשיית צרכים, אכילה ושתייה, נטילת תרופות וכן הלאה).
מרבית האנשים יזדקקו לשירותי סיעוד רק בגיל מבוגר יותר, במקביל לירידה ברמות התפקוד השונות. אולם ראוי לציין כי קיימים גם חולים צעירים המוגדרים במצב סיעודי. לדוגמא, נער שנפגע קשה בתאונת דרכים, או אדם אשר מחלתו הקשה הובילה לכדי הזדקקות לסיוע בביצוען של הפעולות היומיומיות. יחד עם זאת, מרבית האנשים ירכשו פוליסות סיעוד מתוך מחשבה על הזקנה ולא יקדישו מחשבה לאופציית ההזדקקות לסיעוד לפני כן.
מימוש ביטוח סיעודי – שלושה רבדים
מימוש זכויות ביטוח סיעודי – המוסד לביטוח לאומי
רובד ראשון שמקנה מימוש ביטוח סיעודי במדינת ישראל מוענק לתושבי ישראל על ידי המוסד לביטוח לאומי. במסגרת התיקון ה61 לחוק הביטוח הלאומי, נוספה אליו בשנת 1986 אופציית מימוש זכויות ביטוח סיעודי. מימוש זכויות רפואיות במסגרת ביטוח זה מיושם על ידי המוסד לביטוח לאומי, ופועל מתוך שיתוף הפעולה עם קופות החולים השונות ולשכות הרווחה המקומיות מטעם הרשויות המקומיות.
מימוש פוליסת סיעוד במסגרת ביטוח זה מטרתו לספק את גמלת הסיעוד לקשישים שעברו את גיל הפרישה והמתגוררים בביתם או במחלקות עצמאיות שבדיור מוגן. תנאי נוסף למימוש הזכויות הוא מעבר בדיקת הערכה מטעם נציגים של המוסד לביטוח לאומי. בדיקת הערכה זו מטרתה לקבוע האם זקוק הקשיש לסיוע בביצוען של מרבית הפעילויות היומיומיות שלו, ובאיזו מידה הוא נזקק לכך.
הסיוע במרבית מקרי מימוש זכויות ביטוח סיעודי על ידי הביטוח הלאומי אינו מתבטא בכסף בגמלת סיעוד אלא בשירותים ובעזרים מסוימים שמטרתם להקל על המבוטח (שעות סיוע מטפלת, למשל). בין יתר השירותים המוצעים לקשיש במסגרת זו, ניתן למצוא את הסיוע ברכישתם של מוצרי ספיגה המיועדים למבוגרים, התקנת לחצני מצוקה, שירותי כביסה, שהייה וטיפול המבוצעים במרכזי יום לקשישים וכן הלאה.
מימוש זכויות רפואיות – ביטוח משלים של קופות החולים
הרובד השני הוא ביטוח הסיעוד במסגרתם של הביטוחים המשלימים של קופות החולים השונות (שב”ן).
קופות החולים השונות משווקות פוליסות ביטוח סיעודי, כשהפוליסה הנ”ל מצורפת לתוכנית השב”ן שאותה מציעה קופת החולים. כאן, חשוב לדעת מספר הדברים על זכויותיכם כחברי קופת החולים:
- אין לקופת חולים כלשהי זכות לצרף אתכם לתוכנית כזו בניגוד לרצונכם, כך שההחלטה האם להצטרף לפוליסה כזו המיועדת לחברי הקופה או לאו – היא החלטה שלכם, ותלויה אך ורק ברצונכם החופשי.
- זכותכם להצטרף לתוכנית שב”ן אינה קשורה או תלויה בהחלטתכם האם לרכוש את פוליסת הביטוח הסיעודי או לסרב לרכוש אותה. תוכלו להצטרף לתוכנית שב”ן מבלי לרכוש פוליסת ביטוח סיעודי.
- תוכלו אף להפסיק את ביטוח הסיעוד שלכם, מבלי להפסיק את החברות בתוכנית השב”ן של קופת החולים שלכם, וגם להיפך.
- מימוש ביטוח סיעודי שמוצע באמצעות קופת חולים הינו ביטוח סיעודי קבוצתי (כלומר, ביטוח אשר נעשה לקבוצה של מבוטחים ולא למבוטח בודד) מול חברת ביטוח פרטית. כתוצאה מכך, ה”כתובת” במקרים של מימוש זכויות ביטוח סיעודי הן חברות הביטוח הפרטיות המסחריות ולא קופות החולים. קרי, הפיקוח על הפוליסות הללו נתון בידיו של המפקח על הביטוח במשרד האוצר ולא בידי משרד הבריאות.
- החל מתאריך ה-1.1.2017, הרפורמה שחלה בביטוחים סיעודיים קבוצתיים המיועדים לחברי קופות החולים מאפשרת למבוטחים מעבר חופשי בין קופות החולים השונות. פירוש הדבר הוא, כי בעת מעבר בין קופה אחת למתחרתה, המבוטחים שומרים על זכויות הביטוח שהיו קיימות בקופת החולים אשר עזב, ואף אינו מחויב בבחינה ובבדיקה מחודשת של המצב הרפואי.
מימוש זכויות פוליסת ביטוח סיעודי מחברות הביטוח המסחריות הפרטיות
הרובד הביטוחי השלישי הן פוליסות הביטוח הסיעודי שנרכשות באופן פרטי על ידי אנשים מחברות הביטוח השונות בישראל. פוליסת ביטוח הסיעוד מהווה, למעשה, הסכם או חוזה אשר נערך בין המבוטח לבין חברת הביטוח. על פי הסכם זה, תמורת התשלום החודשי אותו משלם המבוטח, מתחייבת חברת הביטוח לשלם לו את סכום הכסף המסוים (אשר נקבע וסוכם מראש בין הצדדים בהסכם הפוליסה), במקרה והמבוטח יגיע בעתיד למצב המוגדר כמצב סיעודי.
כאן, ראוי להזכיר כי כדי ליצור אחידות הגדרתית בין חברות הביטוח השונות, בשנת 2003 גובשה ונקבעה על ידי המפקח על הביטוח הגדרה ספציפית למצב סיעודי. על פי הגדרה זו, קיימים שני מצבים היכולים להקנות לאדם פיצויי ביטוח סיעודי ולהפכו לזכאי לצורך מימוש זכויות ביטוח סיעודי: המצב הראשון מבין השניים הוא המצב בו מוגדר אדם כחולה סיעודי על פי מבחן ה-ADL, ואילו המצב השני לצורך מימוש פוליסת סיעוד הוא המצב בו אדם מוגדר על ידי רופא מומחה כמצוי במצבו התפקודי הירוד בשל תשישות הנפש.
כיצד מבצעים מימוש זכויות ביטוח סיעודי מול חברות הביטוח המסחריות הפרטיות?
ראשית, ראוי להזכיר כי כל פוליסת ביטוח סיעוד מטעם חברת ביטוח היא אישית וכפופה לתנאים הנקובים בה ספציפית, בהתאם ליכולתו ולרצונו של המבוטח ולהסכמת חברת הביטוח. מימוש פוליסת ביטוח הסיעוד עשויה להכיל תקופות המתנה ופיצוי שונות, תקופת ביטוח שונה, פרמיית תשלום שונה וכד’.
מימוש ביטוח סיעודי מתחיל בהצגת המסמכים הרפואיים (או החלטות הבדיקה שבוצעה על ידי המוסד לביטוח לאומי), המוכיחים כי המבוטח אכן נמצא במצב סיעודי. ללא מתן הסימוכין להיותו של האדם מצוי במצב המוגדר כ”סיעודי”, לא ניתן להתחיל בהליכי מימוש זכויות ביטוח סיעודי.
נוסף על כך, תידרשו להמציא אישורים קבלות המתעדים את רכישת כלי העזר הרפואיים או על שירותי הסיעוד הנדרשים, וזאת בהתאם לסוג פוליסת ביטוח סיעודי הקיימת. יחד עם זאת, חשוב לדעת כי במרבית המקרים חברות הביטוח הפרטיות לא תסתפקנה בהחלטותיו של המוסד לביטוח לאומי, אלא תשלחנה נציגים-חוקרים מטעמן, אשר לא אחת יעלו בחכתם ממצאים הסותרים או מערערים את קביעותיהם של נציגי המוסד לביטוח הלאומי.
פיצויי ביטוח סיעודי מתקבלים בשני סוגי תשלום, בהתאם לתנאי הפוליסה. סוג התשלום הראשון עשוי להיות תשלום כספי אשר מוענק למבוטח מידי חודש, ואילו סוג התשלום השני הוא התשלום המבוצע כנגד הצגת קבלות עבור עזרים ושירותים הנכללים בהסכם הפוליסה. על כן, כאשר אדם הופך לסיעודי, חובה עליו (או על בני משפחתו הדואגים לאינטרסים שלו) לתעד ולשמור כל קבלה המהווה עדות לאותן ההוצאות הכספיות שלהן נדרש עקב מצבו הסיעודי, וזאת בכדי שיוכל להיות זכאי לצורך מימוש ביטוח סיעודי.
מה עושים במקרים בהם חברת הביטוח מנסה להתנער מאחריותה כלפי המבוטח?
לא אחת ניתן לשמוע על מקרים בהם חברות ביטוח מנסות להתנער מביצוע חלקן בהסכם הפוליסה שנחתם מול המבוטח. התואנות לכך עשויות להיות רבות ושונות. בדיוק כאן נכנסת לתמונה חברה מקצועית המתמחה במקרים של מימוש פוליסת סיעוד. נכון להיום, עשרות ומאות אלפי שקלים נותרים, מידי שנה, בקופות חברת הביטוח, רק משום שהמבוטח הרים ידיים ובחר שלא להילחם על מיצוי זכויותיו החוקיות!
