ככל שאנו מתבגרים, הסבירות להזדקק לטיפול סיעודי לטווח ארוך עולה. בעוד שספקי ביטוח מציעים אפשרויות שונות לסייע בתשלום עבור טיפול כזה, עצם הגשת התביעה יכולה להיות מרתיעה.
למרבה הצער, חברות הביטוח דוחות כמחצית מכלל התביעות המוגשות באופן פרטי, מה שמותיר את המשפחות המטפלות בחולה סיעודי במצב בעייתי.
במאמר זה נעסוק בעניין חוק התיישנות תביעת סיעוד, שהוא בין הסיבות הנפוצות לדחיית תביעות רבות. ונציע טיפים כדי להבטיח שלא תפספסו את הכספים המגיעים לכם.
מתי ניתן להגיש תביעת סיעוד ומי נחשב לחולה סיעודי?
“חולה סיעודי” הוא מי שזקוק לעזרה ולהשגחה צמודה עקב חוסר יכולתו לבצע פעולות יומיומיות בסיסיות, כאשר הדבר יכול לנבוע מסיבות פיזיות או נפשיות. חברות הביטוח משתמשות במבחן התלות (מבחן -ADL), מבחן זה קובע באמצעות שישה מדדים את רמת התלות של אדם.
אם אדם תלוי באחרים עבור רוב הפעילויות הללו, הוא נחשב “סיעודי“. על מנת לעמוד בקריטריונים, מרבית פוליסות הסיעוד דורשות חוסר יכולת תפקוד ב-3 או 4 מהמדדים הללו.
אחרי כמה זמן מתחילה ההתיישנות בתביעת סיעוד?
לפי חוק חוזה הביטוח, תקופת ההתיישנות של תביעות סיעוד מתחילה לאחר שלוש שנים מהמועד בו אדם הוגדר סיעודי.
לאחר שלוש שנים, לא ניתן עוד לתבוע רטרואקטיבית. לכן, חשוב להגיש תביעה בהקדם האפשרי כדי להבטיח שניתן יהיה לקבל תשלום מלא.
חלקו של חוק ההתיישנות בתהליך תביעת הסיעוד:
אמנם בתביעות אזרחיות החוק קובע שיש עד 7 שנים להגשת תביעה רטרואקטיבית, אך בתביעות ביטוח סיעודי המגבלה היא ל-3 שנים בלבד.
כל פוליסות הביטוח, כמו ביטוח הבריאות של קופת החולים, ביטוח מטעם מקום העבודה וביטוח סיעודי פרטי, מתוות את תנאי האישור והפיצוי. תהליך התביעה אינו קל, ויכול לקחת זמן רב, הן בגלל הקשיים של התובעים לספק את כל הניירת ולעמוד בכל הדרישות המדויקות והן בגלל עיכובים שיכולים להגיע מצידן של חברות הביטוח.
נדגיש כי עצם הגשת בקשת התביעה לא עוצרת את שעון החול וכל עוד לא התקבל אישור הזכייה בתביעה גם איחורים מצד חברת הביטוח עלולים לגרום לפקיעת זמן התביעה.
משמעותו של חוק התיישנות תביעת סיעוד
חוק חוזה הביטוח אומר כי לא ניתן להגיש לחברת הביטוח תביעה לקבלת תגמולים בפיגור של יותר משלוש שנים. יחד עם זאת, כל עוד אדם מוגדר כחולה סיעודי, השעון מתאפס מדי חודש ומאפשר להגיש תביעה. חשוב להבין שגם מי שמוגדר כרגע כחולה סיעודי לא יוכל לתבוע רטרואקטיבית יותר משלוש שנים לאחור.
האם יש אפשרות לתבוע לאחר פטירתו של אדם אם לא עברו 3 שנים?
במקרים הנוגעים לתגמולי ביטוח לאחר פטירה, אם למנוח הייתה פוליסה סיעודית והוא נחשב סיעודי כפי שהוכח בתיעוד, ניתן להגיש תביעה ולקבל את תגמולי הביטוח תוך שלוש שנים מיום תאריך הפיכתו לסיעודי.
מה עושים אם העיכוב מגיע מצד חברות הביטוח?
אם אתם מרגישים שהתביעה לא מתקדמת וישנה התעסקות רבה בשליחה חוזרת של טפסים לא מתאימים, רצוי לפנות למומחים. עם ניסיון רב בליווי עשרות אלפי מטופלים סיעודיים לאורך השנים אנו מכירים את הדרישות השונות ויודעים כיצד לעבוד מול חברות הביטוח כדי לזרז את הטיפול בכל תביעה.
מה אפשר לעשות כדי לזרז את אישור התביעה?
אחת הדרכים להאיץ את פוטנציאל אישור תביעה היא להבטיח שכל התיעוד והמידע הדרושים מסופקים בצורה מדויקת ומלאה. משימה זו יכולה להיות מאתגרת ויש להיזהר מאובדן של זמן יקר עקב פינג פונג של בקשות חוזרות מול חברות הביטוח ועוד. לכן, מומלץ לפנות אל המומחים על מנת לטפל בהגשת התביעה במהירות ויעילות.
הדרך שלנו במגן מומחים להאיץ את אישור התביעה פועלת במספר מישורים:
- ליווי אישי בתהליך איתור ומילוי המסמכים הדרושים מקל על המשפחות וחוסך זמן רב.
- בניית תיק רפואי – המומחים שלנו מבינים את דרישות חברות הביטוח ומגישים את התיק הרפואי ב”שפת הביטוח”, הקפדה על העובדות תוך שיקוף מדויק של המצב הסיעודי מונעת עיקובים ומגדילה את סיכויי ההצלחה.
- מעקב רציף – הקפדה על קשר ישיר מול חברות הביטוח תוך עדכון הלקוח על כל התקדמות. מסייעת במניעת עיכובים הנגרמים בעקבות בקשות למידע נוסף או בקשות הבהרה מחברת הביטוח.
במגן מומחים אנו מטפלים מדי חודש ביותר מ-100 תביעות ביטוח סיעודי חדשות עם אחוזי הצלחה גבוהים במיוחד, בהתאם למורכבות המקרה – רוב החולים הסיעודיים הפונים אלינו לסיוע במימוש זכויותיהם מקבלים את כספם תוך מספר שבועות.
אל תחכו עד שיהיה מאוחר מדי, צרו קשר עוד היום עם מומחי מגן.
לבדיקת זכאותכם ללא תשלום וללא התחייבות התקשרו 0723340292
*השירות אינו מוגדר כייעוץ והוא איננו מהווה שירות משפטי
