אלפי תביעות סיעוד נדחות כל שנה. “חברות הביטוח יעשו הכול כדי לא לשלם”
מאת: מיכל אש
במציאות בה אנו חיים, הפכו פוליסת הביטוח הפרטי – סיעודי למוצרי צריכה בסיסיים עבור כלל האוכלוסייה. בלעדיהן, קשה להמשיך להתקיים בישראל של 2021 בכבוד אם אנחנו או יקירינו נהפוך לסיעודיים. למרות זאת, אלפי תביעות סיעוד נדחות כל שנה והדחיה פוגשת את המבוטח בתקופה בה הוא זקוק לתגמולים אלה כאוויר לנשימה ובלעדיהם הופך לנטל כלכלי כבד על משפחתו.
במאמר הבא ניסינו לרכז עבורכם את הנימוקים הנפוצים לדחיית תביעות סיעוד על ידי חברות הביטוח וכיצד תוכלו לקבל את מלוא כספכם במקרים של תביעה סיעודית. על כך ועוד במאמר שלפניכם.
תחום הביטוח הסיעודי, ואין זה סוד, הוא אחד מענפי הביטוח הפחות רווחיים עבור חברות הביטוח השונות, וזאת הסיבה אשר הובילה את חברות הביטוח השונות לחדול מלשווק פוליסות סיעוד פרטיות ולהתמקד בשיווק ביטוחים סיעודיים באמצעות קופות החולים. במקביל, חברות הביטוח עושות כל שביכולתן על מנת להתנער מאחריותן כלפי ציבור המבוטחים המגיש כנגדם תביעת ביטוח סיעודי, והן עושות זאת באמצעות מספר נימוקי דחייה נפוצים הכוללים:
מקרה הביטוח אינו מתקיים
הגשת תביעה לקצבת סיעוד מטעם חברת הביטוח, מחייבת את המבוטח לעמוד בתנאי מקרה הביטוח למצב סיעודי, ולכן, חברות הביטוח השונות דוחות את כתב התביעה בטענה שהמבוטח אינו עומד בקריטריונים השונים המוגדרים בפוליסה אותה רכש. קריטריונים אלו מבוססים על הגדרת מצב סיעודי על פי מבחן תלות (ADL) לפיו ההגדרה הנפוצה היא: אי יכולת בביצוע שלש או יותר מששת הפעולות היומיומיות (רחצה, הלבשה, קימה ושכיבה, אכילה ושתייה, שליטה על הסוגרים וניידות). חשוב לציין שאת מסקנותיה מקבלת חברת הביטוח ממומחים רפואיים מטעמה ולכן ממצאי המבחן עלולים להיות מוטים לטובתה.
בפוליסה מופיע תנאי או סייג הפוטר את חברת הביטוח מדרישת התשלום
תנאי פוליסת סיעוד מוכתבים על ידי חברות הביטוח, ולכן, מופיעים בו תנאים וסייגים שונים העלולים להתברר כסעיפי פוליסה המאפשרים לה לדחות את כתב התביעה במקרים כגון תאונות דרכים, מחלות נפש ומחלות ופגיעות טרם הפוליסה.
המבוטח אינו קיים את סעיף 6 לחוק חוזה הביטוח
על פי סעיף 6 לחוק חוזה הביטוח, חברות הביטוח רשאיות לדחות את כתב התביעה במידה והן סבורות כי המבוטח הסתיר מידע רפואי רלוונטי במעמד הצטרפותו למסלול הביטוח כאשר הוא נדרש לחתום על הצהרת בריאות.
נימוקים אלו מהווים את הסיבות הנפוצות בגינן חברות הביטוח השונות דוחות את כתבי התביעה בתחום הביטוח הסיעודי, כאשר על פי הערכות שונות עולה כי 50% מכלל תביעות הסיעוד המוגשות מדי שנה נדחות. חשוב לציין שכל דחייה מצד חברת הביטוח מבוססת על עיקרון כזה או אחר המאפשר לה לעשות כן וזאת בנוסף להפעלת אמצעי חקירה פרטית במסגרתה חברת הביטוח מנסה להשיג ראיות לכך שהתובע אינו בעל זכאות לגמלת סיעוד. אז מה עושים וכיצד מתמודדים? אנחנו כאן בשבילכם!
מגן מומחים – מומחים למימוש זכויות סיעודיות
אנחנו בחברת מגן מומחים, עוסקים ומתמחים בתחום מימוש זכויות סיעודיות ומאפשרים לכל אחד ואחת מלקוחותינו להסתייע בשירותים המקצועיים השונים המוצעים על ידינו במסגרתם ניתן לפעול למימוש זכויותיכם גם במקרים של דחיית תביעת סיעוד. יחד עם זאת, אנו ממליצים לכם להסתייע בשירותים השונים שלנו כבר בשלבים המקדימים של הכנת מסמכי התביעה ולא לחכות לרגע בו היא תדחה על ידי חברת הביטוח. לפרטים נוספים צרו איתנו קשר
לעוד מאמרים בנושא:
