דחיית תביעת סיעוד במקרה של אלצהיימר

כילדים להורים המתמודדים עם אלצהיימר או דמנציה, אתם חווים מקרוב את הקושי היום-יומי. הכאב שבלראות הורה מאבד את הזיכרון ואת היכולת הקוגניטיבית הוא עצום, וכאשר חברת הביטוח מחליטה לדחות את תביעת הסיעוד – התחושה היא של חוסר אונים מול מערכת אטומה.

על פי ההערכות, כ-50% מתביעות הסיעוד בישראל נדחות, ושיעור הדחייה בקרב חולי דמנציה ואלצהיימר הוא מהגבוהים ביותר. המדריך שלפניכם נועד לעזור לכם להבין מדוע זה קורה ומהן הזכויות שלכם ושל הוריכם.

למה חברות הביטוח דוחות תביעות סיעוד במקרים של אלצהיימר?

הסיבה העיקרית לדחייה נעוצה בשיטת הבדיקה של חברות הביטוח, המבוססת לרוב על מבחן ה-ADL (Activities of Daily Living). מבחן זה בודק יכולות פיזיות בסיסיות:

• ניידות

• רחצה

• לבישה

• אכילה ושתייה

• שליטה על סוגרים

חולי אלצהיימר ודמנציה, בעיקר בשלבים הראשונים והבינוניים של המחלה, עשויים להיות בריאים וחזקים מבחינה פיזית. הם מסוגלים ללכת, להתלבש ואפילו לאכול בכוחות עצמם. לכן, בבדיקה שטחית של מעריך מטעם חברת הביטוח, המבוטח עלול להצטייר כ”עצמאי”, מה שמוביל לדחיית התביעה על הסף.

הפער בין היכולת הפיזית לצורך בהשגחה

הקושי האמיתי באלצהיימר אינו הפיזיולוגיה, אלא הצורך בהשגחה. חולה דמנציה יכול ללכת בכוחות עצמו, אך הוא עלול לצאת מהבית ולא לדעת איך לחזור, או להשאיר גז דולק מבלי משים. מצב זה מוגדר בפוליסות הביטוח כ**”תשישות נפש”**.

הזכות שלכם: הגדרת “תשישות נפש” בפוליסה

חשוב שתדעו: מסוגלות פיזית אינה עילה חוקית לדחיית תביעה אם המבוטח עונה על הגדרת “תשישות נפש”. פוליסות הסיעוד קובעות כי תגמולי הביטוח ישולמו גם במקרים של פגיעה קוגניטיבית משמעותית הכוללת:

1. ירידה בזיכרון: לטווח קצר או ארוך.

2. חוסר התמצאות: בזמן ובמרחב.

3. ליקוי בכושר השיפוט: חוסר יכולת להבין סיכונים או לקבל החלטות מושכלות.

4. צורך בהשגחה צמודה: למניעת פגיעה במבוטח או בסובבים אותו.

מה עושים כשמתקבל מכתב דחייה?

אם קיבלתם מכתב דחייה מחברת הביטוח, אל תאמרו נוא. עומדות בפניכם מספר זכויות קריטיות:

1. חובת ההנמקה

חברת הביטוח מחויבת על פי חוק לספק מכתב דחייה מפורט ומנומק. היא אינה יכולה להסתפק בטענה כללית כמו “המבוטח עצמאי”. הנימוקים המופיעים במכתב זה הם היחידים שחברת הביטוח תוכל להציג במידה והתיק יגיע לבית המשפט.

2. הערכה פסיכוגריאטרית נגדית

במקרים רבים, הבדיקה של חברת הביטוח אינה משקפת את המצב לאורך כל שעות היממה. חולי אלצהיימר נוטים להיות עירניים יותר בשעות הבוקר וחלשים יותר (“דמדומי ערב”) בשעות מאוחרות. חוות דעת מקצועית של פסיכוגריאטר מומחה יכולה לשפוך אור על מצבו האמיתי של החולה.