תביעת סיעוד מול חברת מגדל

תביעת סיעוד מגדל

אנשים הופכים לחולים סיעודיים מסיבות שונות עקב הזקנה, מחלה שהחמירה או תאונה שמגבילה את יכולתם הפיזית לתפקד בסביבת מגורים אהובה ומוכרת, ומעלה את תלותם בסביבה. אנשים סיעודיים זכאים לזכויות בסיסיות מקופת החולים ונדרשים להוכיח את מצבם אל מול הביטוח הלאומי כדי לקבל סיוע – שמסתכם ברוב המקרים במספר שעות בודדות במהלך היום, אשר למרבה הצער לא נותנות מענה מספק לצרכים. במצב זה  החולה הסיעודי נאלץ להשקיע את חסכונותיו ואת כספי משפחתו במימון עזרה יום יומית ונקלע למשבר אישי-כלכלי. חולים סיעודיים בעלי פוליסות ביטוח סיעוד יכולים לממש את זכויותיהם על ידי הגשת תביעה מפורטת לחברת הביטוח ולזכות בסכומי כסף משמעותיים מאוד, שמאפשרים להם לחיות בכבוד ללא דאגה כלכלית ליום המחר.

מהם התנאים בביטוח סיעודי פרטי של מגדל?

התנאים בביטוח סיעודי פרטי של מגדל הם בהתאם למפורט בפוליסה, ותנאים אלו נשארים בתוקף כל עוד הפוליסה משולמת כסידרה. על פי רוב פוליסת סיעוד פרטית משולמת לאורך כל ימי חייו של המבוטח וסכום הקצבה מגיע לאלפי שקלים בחודש. חשוב להדגיש כי פוליסות כאלו אינן משווקות כיום, אך הן תקפות למי שרכש אותן בעבר.

כיצד להגיש תביעת ביטוח סיעודי לחברת מגדל?

הגשת תביעת ביטוח סיעודי לחברת מגדל כוללת מספר שלבים:

• מילוי טופס בקשה ייעודי בצירוף מכתב נלווה ומסמכים רפואיים לאישוש המצב הסיעודי של המחולה.
• מעבר של בדיקה רפואית מטעם נציג הביטוח להערכת כשירותו הרפואית של החולה לפי מבחן ADL
• המתנה לאישור, דחייה או בקשה לביצוע פעולות נוספות בתיק התביעה – עד כ 60 ימים ממועד הגשת הבקשה
• הגשת ערר – אם נדרש הדבר ובקשה לפתיחת התיק מחדש.

חולים רבים אינם מודעים ל”מוקשים” המובנים שיש בכל אחד מהשלבים. לדוגמה: בשלב מילוי טופס הבקשה הייעודי וכתיבת המכתב הנלווה הם מתמקדים בבעיות הרגשיות של המטופל ובבדידות שהוא חווה ולא בהגבלותיו הגופניות שמקשות עליו לבצע את הפעולות היום יומיות שנדרשות ממנו לפי מבחן ADL . מבחן ה-ADL שמתבצע בבית החולה נעשה על ידי נציג שכל מטרתו היא לבחון כי הטענות שעלו בתיק הרפואי שצורף לתביעה תואמות את המציאות בפועל – ולכן במקרים רבים החולה נבחן עוד לפני שהבדיקה התחילה – כאשר נציג הביטוח מבקש ממנו לפתוח את שער הכניסה בכוחות עצמו או שהוא מעודד אותו לבצע פעולות שונות גם אם הוא מתקשה בכך מאוד. חולים רבים נוטים להתבלבל מהמעמד, לרצות את הבוחן ואפילו לארח אותו באדיבות ומציגים מצג שאינו משקף את מצבם האמיתי ופוגע בסיכויים לזכות בתביעה.

חשוב לציין כי מבוטח נחשב כסיעודי רק אם לא יכול לבצע בשיעור של 50% ומעלה ארבע מתוך שש הפעולות (או שלוש אם אחת מהן היא חוסר שליטה על הסוגרים) שנבחנות במבחן הערכת הכשירות,  או אם הוא סובל ממתשישות נפש עקב דמנציה או  אלצהיימר.  אך כיוון שמדובר במבחן מעריכי הנתון לפרשנות הבוחן, הנפילה למהמורות השונות היא בלתי-נמנעת ומביאה לכך שמחצית מהתביעות הסיעודיות שמוגשות מדי שנה נדחות.

מהם הטפסים הנדרשים בתביעת סיעוד מול חברת מגדל?

1. פרטים מלאים של המבוטח – מספר תעודת זהות, פרטיו האישיים ופרטי איש קשר נוסף או אפוטרופוס אם ישנו.
2. שאלון הערכה תפקודית לרופא המטפל.
3.  וס”ר (טופס ויתור סודיות)
4. צילום תעודת זהות (כולל ספח) – במידה ומדובר בת”ז ביומטרית, יש לצלם את התעודה משני הצדדים
5. מסמכים רפואיים (לרבות בדיקות וכל מסמך רפואי הרלוונטי למקרה ומעיד על המצב הקוגניטיבי / רפואי של המבוטח)
6. מסמכים ואישורי זכאות להעסקת מטפל סיעודי במידה והוגשה תביעה עבור המוסד לביטוח לאומי
7. בתביעת שיפוי – קבלות על ההוצאות.
8. צילום אישור ניהול חשבון / צ’ק בנקאי לצורך העברה בנקאית
9. בתביעה רטרואקטיבית עבור מבוטח שנפטר – מסמכי ירושה/צוואה וויתור סודיות ליורשים.

מה קורה בעת קבלת דחייה מחברת הביטוח?

אם פניתם לחברת הביטוח בצורה עצמאית ותביעתכם נדחתה – יש מה לעשות בעניין. תביעות ביטוח נדחות מסיבות רבות – חלקן מנהלתיות, חלקן נובע מאי-הבנה של תנאי הפוליסה מצד המבוטח וחלקן בשל חוסר במסמכים רפואיים רלוונטיים. היות וחברת “מגדל” מצרפת נימוקים לכל דחייה, ניתן להיעזר בנימוקים אלו בעת הגשת הערר ואף לפנות לבית המשפט אם התגלעה מחלוקת שלא ניתנת לגישור (כמו למשל סתירה בין תוצאות הבדיקה לבין הערכת כשירות שנעשתה מטעם רופא מומחה בגריאטריה או פסיכוגריאטר מטעמכם).

אם הגשתם תביעה לחברת “מגדל” בעבר ונדחיתם

אל תוותרו ופנו ל”מגן מומחים“, חברה למימוש זכויות שתלחם עבורכם על זכויותיכם הכספיות. חברת “מגן” היא חברה מקצועית וגדולה הפועלת בשוק מזה מספר שנים וצברה ניסיון בהגשת אלפי תביעות שזכו להצלחה יתרה.

אנחנו השלב הבא שלכם

תביעת סיעוד היא מהמורכבות והמסובכות שיש בתחום הביטוח – וחברות הביטוח מודעות לכך ומערימות קשיים שונים במטרה לצמצם את גובה התשלום ואף להביא לדחיית התביעות. מבוטחים רבים אינם מעורים בתנאי הפוליסה ועלולים להידחות עקב סיבות שונות. הזמן שלכם יקר – תרתי משמע – וככל שהטיפול בתביעה מתארך – אתם משלמים יותר, בין אם על מימון עלות מטפל ובין אם עבור ציוד שיקומי. לכן רצוי שיעמוד לצידכם גוף מקצועי המנוסה בהגשת תביעות סיעוד ובהתמודדות מול חברות הביטוח.

אם אתם עומדים בפני הגשת תביעת סיעוד או שנדחיתם בעבר – גם מספר פעמים – אנחנו מזמינים אתכם לפנות אלינו לצורך בדיקת זכאות ללא עלות. תחילה נערוך עמכם שיחה טלפונית במטרה להבין את מצבכם הרפואי ואם אכן מצבכם עונה למדדים ולתנאים של הביטוח הסיעודי בחברה, נפגוש אתכם ואת בני המשפחה בביתכם ונדריך אתכם בדבר המשך התהליך (הפקת מסמכים משלימים והכנת כתב תביעה מסודר)  נוסף לכך אנחנו נדריך אתכם לקראת מבחן ה-ADL ונעקוב אחר שלבי אישור התביעה כולל הגשת ערעור אם הדבר נדרש. חשוב שתדעו כי אם חלילה החולה הסיעודי נפטר, תוכלו לתבוע פיצויים באופן רטרואקטיבי לצורך מימוש זכויות מול חברת הביטוח מגדל. זהו מצב זה מורכב ביותר – אך אפשרי. עם זאת, במידה ולא הוגשה תביעת סיעוד במשך שלוש שנים מיום תחילת המצב הסיעודי – חלה עליו התיישנות, כך שתביעה לאחור אפשרית רק לגבי תקופת זמן זו.

החברה מאמינה ביכולתה ובמקצועיות הטיפול שלה, ולכן אם לא זכית לא שילמת. אחוזי ההצלחה בהגשת תביעת סיעוד דרך “מגן” עומדים על כ-85% ונחשבים לגבוהים בשוק.