אין ספק כי ההגעה למצב סיעודי, היא אחד הפחדים הנפוצים והרציניים בקרב אנשים רבים. המחשבה על להיות כלוא בתוך גופך, כשאתה נזקק לעזרתם של אחדים, אף בביצוע הפעולות היומיומיות הפשוטות ביותר, גורמת לפחד משתק ומצמית, אולם נחשבת (במידה רבה – בטעות) לנחלתם של אנשים מבוגרים וקשישים בלבד. בתחום ביטוחי בריאות, ביטוח סיעודי מהווה קטגוריה נפרדת, אשר עומדת בזכות עצמה, זאת, בשל המאפיינים המיוחדים והמורכבים קשים ומיוחדים שמהווה מצבו של האדם השרוי במצב סיעודי. יחד עם זאת, ראוי לציין, כי, בניגוד למה שמקובל לחשוב, הזקנה אינה הגורם היחיד המביא אנשים למצב סיעודי, ולכן, ביטוח סיעודי בגיל צעיר ואפילו ביטוח סיעודי לילדים נחוצים לא פחות עבור מי שמעוניין להשיג מטריה ביטוחית מקיפה ויעילה ככל האפשר.
אולם, בואו לא נקדים את המאוחר, ועל מנת להיות יסודיים ככל שניתן, נתחיל בהגדרה הבסיסית של מצב סיעודי?
מי מוגדר כחולה סיעודי?
חולה המוגדר כ"חולה סיעודי" הוא אדם אשר, בשל סיבה כלשהי, אינו מסוגל לבצע פעולות יומיומיות בסיסיות, ולכן, הוא נזקק לעזרה ולהשגחה צמודה. מבחן ADL (Activities Of Daily Living) מהווה המבחן הבסיסי לקביעת מצבו של אדם כ"סיעודי". מבחן הפעולות היומיות כולל בחינת שישה מדדים ביכולתו של החולה להתמודד עם ביצוע פעולות יומיומיות שגרתיות.
בבחינת הגדרתו של אדם כסיעודי, נבחין בין 2 מישורים : מישור תפקודי ומישור קוגנטיבי.
במישור התפקודי – אדם המוגדר כ"חולה סיעודי" הוא אדם אשר, בשל סיבה כלשהי, אינו מסוגל לבצע פעולות יומיומיות בסיסיות, ולכן, הוא נזקק לעזרה ולהשגחה צמודה. מבחן ADL (Activities Of Daily Living) מהווה המבחן הבסיסי לקביעת מצבו של אדם כ"סיעודי". מבחן הפעולות היומיות כולל בחינת שישה מדדים ביכולתו של החולה להתמודד עם ביצוע פעולות יומיומיות שגרתיות.
שש הפעולות הנמדדות במבחן ה-ADL:
- מעברים – היכולת לעבור ממצב שכיבה לישיבה ו/או היכולת לעבור ממצב ישיבה לעמידה, – מכסא (כולל כסא גלגלים) או ממיטה
- הלבשה – התלבשות ו/או התפשטות עצמאית – מסוגלותו של האדם להתמודד עם פעולות הלבישה וההפשטה של כל פריטי הלבוש. במקרים בהם מדובר בחולה בעל גפה קטועה, נבחנת גם יכולת ההרכבה של הגפה המלאכותית
- רחצה – מסוגלותו של האדם להתקלח בעצמו. מבחן זה מתייחס לכל אורכו של התהליך – מהכניסה למקלחת, דרך ביצוע כל פעולות השטיפה וכלה ביציאה מהמקלחת
- הזנה – מסוגלותו של אדם לאכול בכוחות עצמו (מבחן זה מתעלם מרכיב הכנת והגשת המזון בידי האדם עצמו ואינו בוחן אותו)
- יכולת השליטה על הסוגרים – אחת התופעות הבעייתיות ביותר במצב הסיעודי הינה שליטה על סוגרים. כאן, נבחנת הזדקקותו של האדם לקטטר או למוצרי ספיגה, בשל אי שליטתו על מתן שתן או פעולות מעיים
- ניידות – מסוגלתו של אדם לעבור מנקודה A לנקודה B באופן עצמאי וללא תמיכת הזולת. אדם הנזקק למקל הליכה או להליכון לצורך התניידות אינו נחשב לאדם מוגבל במבחן זה. כסיעודי ייחשב אדם הנזקק לסיוע על מנת לעבור ממקום למקום אחר ואינו מסוגל לעשות זאת בכוחות עצמו.
כמו כן, חשוב לדעת כי לצורך מבחן ADL די בכך כי האדם יהיה תלוי בעזרת הזולת במרבית (למעלה מ 50%) הזמן והפעולה המדוברת. בנוסף, עפ"י מרבית תנאי הפוליסות הקיימות כיום בשוק, די להוכיח חוסר יכולת תפקודית ב 3 או 4 פעולות מתוך השש, בכדי להיות זכאי לקבלת קצבה.
במישור הקוגניטיבי – בריאות ותפקוד ירודים של מבוטח עקב ”תשישות נפש" שנקבעה על ידי רופא מומחה בתחום – פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך ו/או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה על פי קביעת רופא מומחה בתחום, שסיבתה במצב בריאותי כגון: אלצהיימר, או בצורות דמנטיות שונות.
לאחר שהבנו מהו מצב סיעודי ומי מוכר ככזה, ריכזנו כאן את כלל הגורמים והמצבים העשויים להביא אדם בן כל גיל שהוא למצב סיעודי. זאת, כדי שתוכלו לקבל את תמונת המצב המקיפה ביותר.
גיל מבוגר וזקנה
זקנה נחשבת לגורם הראשון והנפוץ ביותר להגעה למצב סיעודי, ולכן, אין זה פלא, כי, אסוציאטיבית, מרבית האנשים יחשבו עליו מיד, כאשר מדובר על הגעה למצב סיעודי. ובנוגע לזה, שתי עובדות מפתיעות למדי. הראשונה בהן, היא, כי הליך ההזדקנות, לכשעצמו, אינו מהווה גורם ישיר להגעתו של אדם למצב סיעודי. אולם, ככל שאנחנו מזדקנים, עולים הסיכונים להתפתחותם של מצבים פיזיים ו/או רפואיים מסוגים שונים שכתוצאה מהם, בהחלט עשוי האדם להזדקק לטיפול ולעמוד בקריטריונים של הגדרת מצב סיעודי. וכאן, אנחנו מגיעים לעובדה השנייה – בעוד כ-32% מבני ה-80 ומעלה מוגדרים כמצויים במצב סיעודי המחייב עזרה ממשית, רק כ-6% מהאנשים שבטווח הגילאים שבין 65 ל-74 מצויים ברמת תפקוד של אדם הנזקק לטיפול סיעודי!
אם הזקנה אינה הגורם הישיר למצב סיעודי אצל אנשים קשישים, מה כן?
ההגעה למצב הסיעודי אצל קשישים יכולה להתהוות עקב מכלול ליקויים רפואיים, התפתחותה של מחלה כלשהי (בעיקר בשל מחלה ניוונית כמו פרקינסון, אלצהיימר או דמנציה), עקב שורה של גורמים חיצוניים שונים כנפילה, חולשה כללית, ניתוח ומגוון גדול של גורמים או מצבים. כאן, ככלל, ניתן לומר, כי עם העלייה בגיל, עולים באופן משמעותי גם הסיכונים להגעה למצב זה וגם השכיחות בקבוצת הגיל.
אולם, כפי שהזכרנו בתחילה, קשישים אינם שכבת האוכלוסייה היחידה החשופה לסיכון להגעה למצב סיעודי, ולכן, קיים צורך גם בפוליסת ביטוח סיעודי בגיל צעיר וגם בפוליסת ביטוח סיעודי לילדים. כעת, נבחן גורמים העשויים להפוך אנשים צעירים יותר לזקוקים לסיעוד.
מחלה קשה
מחלות קשות עלולות, בסבירות גבוהה, להוביל למצב סיעודי זמני ואף קבוע. למרבה הצער, מצב סיעודי הנגרם עקב מחלה קשה של אדם, אינו נחלתם של אנשים קשישים בלבד, אלא יכול לפגוע בנו וביקרים לנו בכל גיל – כולל בגיל הנעורים או בגיל הילדות. טווח המחלות הקשות אשר עלולות לגרום לאדם להגיע למצב סיעודי הוא רחב ומגוון מאד – החל בסרטן מסוגים שונים ובטיפולים הנלווים אליו ועד למחלות הנדירות יותר – מחלות קשות אשר, באופן עקיף או ישיר, גורמות להיותו של החולה בהן מוגבל מאד ביכולותיו בביצוע הפעולות היומיומיות השונות וכתוצאה מכך, יזדקק לסיוע ולהשגחה שוטפים. מצב סיעודי הנגרם בשל מחלה קשה עשוי להיות מצב זמני הקיים רק במהלך המחלה עצמה או במהלך הטיפול בה או הטיפולים הנלווים לה, או שהוא עלול להפוך להיות מצב קבוע שנוצר עקב תופעות הלוואי של מחלה או נזקים פיזיולוגיים שנגרמו לאדם בגללה. כאמור, מחלה קשה עלולה להביא להיווצרותו של מצב סיעוד אצל צעירים, ואף, במקרים מסוימים, לקיומו של מצב סיעוד אצל ילדים.
אירוע טראומתי ופתאומי
לעיתים המהלך החיים, וללא כל גורמי סיכון מוקדמים אחוז לא מבוטל מהאוכלוסייה נפגע כתוצאה מאירוע טראומתי כדוגמת אירוע מוחי או אירוע לבבי. אירוע מסוג זה אינו נחלתם של קשישים בלבד, ובשנים האחרונות כתוצאה מנסיבות שונות (לחץ, אורח חיים וכו'), אנו עדים לפגיעה בתחום זה באוכלוסייה עובדת וצעירה.
אירוע מסוג זה עלול להוביל אדם להיות במצב סיעודי לתקופה זמנית, ולעיתים לצמיתות.
ניתוחים שונים
ניתוחים עשויים, אף הם, לגרום לאדם להגיע למצב סיעודי. מצב סיעודי זה עשוי להיות מוגדר כזמני, אם המדובר על תופעות לוואי זמניות של הניתוח או על חלק בתהליך ההחלמה, ואף עלול להפוך למצב סיעודי קבוע, במקרה של כשל בניתוח, סיבוכים שמקורם בניתוח וכיוצא באלו. באופן זה, הגיוני למשל, כי אדם אשר עבר ניתוח המוגדר כניתוח קשה עלול להיות מוגבל מאד ביכולות הפעילות השוטפות שלו לאורך תקופת ההתאוששות וזמן ההחלמה – שעשויים להמשך שבועות ואפילו חודשים, ולהזדקק, לכל אורכה של התקופה או בחלקה, לסיוע שוטף. דבר אשר יגדיר אותו כשרוי במצב סיעודי, ויגרור איתו הוצאות ועלויות רבות עבור הטיפולים והליווי.
תשישות הנפש
לא רק מגבלות פיזיות עלולות להכניס אנשים למצב המוגדר כ"סיעודי", אלא גם מגבלות מנטאליות או קוגניטיביות. דוגמה לכך היא תשישות נפש אשר הינה תוצאה של פגיעה שאינה פיזית אלא קוגניטיבית. אדם עשוי להיות מוגדר במצב סיעודי בגין תשישות הנפש, גם כאשר, לכאורה, הוא מסוגל לבצע את אותן שש הפעולות שנבדקות במבחן ADL. במקרה כזה, יעלה הצורך להוכיח את מצב תשישות הנפש של האדם באמצעות אישור רפואי מטעמו של רופא שמומחיותו היא בתחום בריאות הנפש. אנשים תשושי נפש המוגדרים במצב סיעודי יכולים לסבול מבעיות קשות בהבנה, מירידה משמעותית ביכולותיהם האינטלקטואליות, מפגיעה משמעותית בזיכרון שלהם לטווח הארוך ו/או לטווח הקצר, מחוסר אוריינטציה וכן הלאה.
מהי השקפתן של חברות הביטוח על מצבים סיעודיים?
מהי השקפתן של חברות הביטוח על מצבים סיעודיים? על פי החוק הישראלי, המפקח על הביטוח הוא בר הסמכא מטעמו של משרד האוצר והמורשה לאשר לחברות ביטוח להחמיר או להתגמש בקריטריונים המגדירים את המצב הסיעודי. כתוצאה מכך, למשל, כמו שהזכרנו קודם, מרבית חברות הביטוח תכרנה באדם כאדם הנמצא במצב סיעודי כאשר הוא אינו מקיים 3 פעולות ADL . בנוסף לכך, חלק מחברות הביטוח מציבות קריטריונים המקלים יותר בניואנסים של הקריטריונים הנדרשים לצורך ההגדרה. למשל, ישנן חברות ביטוח אשר קובעות כי אדם שמרותק לכסא הגלגלים, עשוי להיחשב כ"לא נייד" לצורך הגדרת מצבו כסיעודי, גם אם, בפועל, הוא עצמאי ומסוגל להתנייד בכוחות עצמו.
למידע נוסף ושאלות נפוצות בעניין ביטוח סיעודי והגשת תביעות סיעוד ניתן להיכנס לקישור או ליצור איתנו קשר במספר 072-3950954 בימים א'-ה' בין השעות 08:30-16:00
מאמרים בנושא
