חברת 'דקלה', כמו שאר חברות הביטוח, מנהלת מספר רב של פוליסות סיעוד. ואולם מה קורה כאשר מבוטח מגיש נגדה תביעת סיעוד? מתברר שמדובר במסלול מכשולים שרבים מבין מגישי תביעת סיעוד לא מצליחים לעבור אותו.
מתי ולמה מגישים תביעת סיעוד?
תביעת סיעוד מוגשת כאשר אדם שמחזיק בפוליסה של ביטוח סיעודי, מבקש לממש אותה. מדובר באנשים ששילמו במשך שנים רבות פוליסת סיעוד, במטרה שזו תעמוד לזכותם כאשר הם יגיעו בבוא העת למצב סיעודי. ואולם קבלת כספי הביטוח אינה אוטומטית אלא מחייבת הגשת תביעת סיעוד כנגד חברת הביטוח, ורק לאחר שזו תאשר את התביעה – יקבל המבוטח את הכסף.
אלו מכשולים עומדים בפני מי שמגיש תביעת סיעוד?
צריך לזכור שכל תביעת סיעוד שמתקבלת פירושה שחברת הביטוח צריכה לשלם למבוטח קצבה חודשית בגובה אלפי שקלים. זאת – למשך מספר שנים ואף עד סוף חייו, בהתאם לתנאי הפוליסה. מדובר בסכומי כסף ניכרים, ולכן אין פלא שחברת הביטוח עושה כל שביכולתה כדי לדחות את תביעות הסיעוד המוגשות לה. מובן שמדובר בכוחות לא שווים – חברת הביטוח עם כל הידע והניסיון שצברה, מול המבוטח הבודד, מגיש תביעת הסיעוד, שלא אחת 'הולך לאיבוד' בסבך הבירוקרטיה, הטפסים והניירת הרפואית הנדרשת.
איזה טיפים מועילים בעת הגשת תביעת סיעוד לחברת דקלה?
מי שמגיש תביעת סיעוד נגד 'דקלה', כמו גם במקרה של הגשת תביעת סיעוד מול כל חברת ביטוח אחרת, צריך לשים לב למספר דברים:
- תקינות הפוליסה: הדבר הראשון שנבדק בעת הגשת תביעת סיעוד לחברת דקלה הוא אם הפוליסה משולמת כסדרה, עד מועד הגשת התביעה.
- זהות המבטח: במסגרת השינויים שערכו קופות החולים במהלך השנים בביטוחי הבריאות שלהן, נערכו הסכמים חדשים בין הקופות לחברות הביטוח. כל הסכם כזה הביא למעשה לניוד המבוטחים מחברה אחת לאחרת. כך שבמקרים רבים כאשר מוגשת תביעת סיעוד, חברות הביטוח מנסות 'להפיל' אותה זו על זו ולהראות כי המצב הסיעודי לא התחיל אצלן.
- הגשת תיק רפואי מסודר ומלא: כחלק מהבדיקה המקדימה של תביעת הסיעוד בדקלה, החברה עוברת על כל מסמך ומסמך מתוך התיעוד הרפואי. לעיתים די בכך שחסרה חוות דעת של רופא מומחה ספציפי כדי להביא לדחיית התביעה על הסף.
- הכנה מתאימה לבדיקה הרפואית: גם אם הצליח המבוטח לעבור את המכשולים המוקדמים, עדיין עומדת בפניו הבדיקה הרפואית שתאשר כי הוא במצב סיעודי. מצב זה נקבע כאשר הרופא מאשר כי המבוטח תלוי במידה רבה בעזרת הזולת בהתנהלותו היומיומית. זה יכול להיות כתוצאה מהתדרדרות מנטלית-קוגנטיבית המחייבת השגחה מתמדת, או מהתדרדרות גופנית הפוגעת בתפקוד בצורה משמעותית. מאחר ומי שעורך את הבדיקה הוא רופא מטעם חברת הביטוח, הוא מנסה עד כמה שניתן להוכיח מסוגלות של הנבדק, באופן שישלול ממנו את הזכות לקצבה.
כיצד ניתן להעלות את הסיכוי לכך שתביעת הסיעוד תתקבל?
לצערנו, גם מי שפעל בהתאם לעצות שבסעיף הקודם, איננו חסין מפני דחיית התביעה. העובדה היא כי כמחצית מתביעות הסיעוד המוגשות באופן עצמאי נדחות על-ידי חברות הביטוח! לכן, ההמלצה החד-משמעית שלנו היא להגיש את תביעת הסיעוד באמצעותנו. אל מול המשאבים והניסיון של חברת הביטוח, אנו מעמידים את הניסיון, הידע והמחויבות שלנו לטובת לקוחותינו. אנחנו נדאג לוודא שהתביעה אכן מוגשת לחברת הביטוח הרלוונטית, שהתיק הרפואי מקיף ומסודר, ושהמבוטח יודע מה צפוי לו בבדיקה הרפואית, כך שהיא תשקף את מצבו האמיתי ללא ניסיונות ייפוי והסתרה. באופן זה אנו מצליחים להעלות את הסיכוי לזכות בתביעה הסיעוד ל-85%, כאשר התשלום הינו על בסיס הצלחה בלבד, כעמלה מתוך הסכום שהתקבל.
