אדם שרכש במהלך חייו ביטוח סיעודי, יכול לממש אותו אם יהפוך חלילה לסיעודי ויתמודד כתוצאה מכך עם כיסוי של כל הוצאותיו הקיימות. אף על פי כן, לא פעם חברות הביטוח מערימות קשיים ומעכבות את תשלום הפיצויים, כך המבוטחים נפטרים לפני שקיבלו את התגמול מהביטוח. במדריך זה ננסה לספק לכם את המידע הנדרש על מנת להתמודד עם מצבים אלה בדיוק.
מהו הביטוח הסיעודי?
ביטוח סיעודי אמור לספק למבוטח רשת ביטחון כלכלית שתסייע לו במקרים שבהם הוא מוגדר במצב סיעודי ויהיה עליו לקבל טיפול רפואי מתאים. תגמולי הביטוח המוענקים למבוטחים שהוגדרו כסיעודיים ניתנים בדרך של כמה חודשים באחת משתי דרכים – פיצוי כספי או שיפוי כנגד הצגת הוצאה. שיעור הקצבה נקבע בהתאם לתנאיה של הפוליסה שבה מחזיק המבוטח.
כיצד אפוא ניתן לממש את הזכאות לאחר פטירה? תביעה לקבלת ביטוח סיעודי לאחר מוות מתנהלת בצורה דומה לתביעת ביטוח סיעודי המוגשת בימי חייו של חולה סיעודי. כדי להגיש תביעה לביטוח רפואי לחברת הביטוח לאחר פטירתו של המבוטח, עליכם להעביר אליה את טופס התביעה ולצרף אליו תעודת פטירה, צו קיום צוואה או צו ירושה, וכן מסמכים שמוכיחים את מצבו הסיעודי אם מדובר בתביעה הראשונה של המבוטח.
תביעת ביטוח סיעודי לאחר פטירה
כלל החולים המבוטחים בביטוח סיעודי זכאים לפיצויים בהתאם לשיעור הכיסוי שהוגדר בפוליסה החל מהיום שבו הוגדרו כסיעודיים ועד יום פטירתם. לכן, במצב שבו יתברר כי למבוטח שנפטר הייתה פוליסת ביטוח סיעודי והוא עמד בתנאים הקבועים על מנת להיות מוגדר כסיעודי, ניתן יהיה להגיש תביעה ולזכות בתגמולי הביטוח.
הדרך לעשות זאת היא באמצעות הגשת תביעה בדיעבד, עד שלוש שנים מיום פטירתו של המבוטח. בנוסף, יהיה עליכם להוכיח כי הוא אכן היה מצוי במצב סיעודי והגיעו לו כספים בהתאם לתנאי הפוליסה, שכעת זכאים לו בני משפחתו הנותרים. לאור העובדה שתקופת ההתיישנות במקרים אלה נחשבת קצרה יחסית, רצוי להיעזר בשירותיהם של מומחים שיסייעו לכם לקבל את הכספים המגיעים לכם בהקדם האפשרי.
תהליך הגשת תביעת ביטוח סיעודי לאחר פטירה
על מנת להגיש תביעת ביטוח סיעודי במקרה מוות, עליכם להגיש לחברת הביטוח טופס תביעה ולצרף אליו את המסמכים הבאים:
- תעודת הפטירה של המנוח
- צו קיום צוואה או צו ירושה
- מסמכים אשר מוכיחים כי המבוטח היה מצוי במצב סיעודי, במידה שהוא טרם תבע את חברת הביטוח לפני מותו
לאחר שהוגשו המסמכים, תבחן אותם חברת הביטוח, כך שתקבלו הודעה בדבר קבלתה או דחייתה של התביעה בתוך זמן קצר. ראוי להדגיש כי חברות הביטוח מחויבות לספק הסבר מפורט מכתב בדבר החלטת הדחייה במקרה שבו הוחלט שלא לקבל את התביעה. לכן, רצוי לוודא כי המסמך האמור התקבל ולשמור אותו על מנת שתוכלו להגיש תביעה נגד חברת הביטוח בבית המשפט. ככלל, ניתן במקרים רבים לערער על החלטתה של חברת הביטוח באמצעות הגשתם של מסמכים נוספים או מידע רלוונטי. במידה שערעורכם לא יתקבל, זכרו כי החלטת חברות הביטוח אינה סוף פסוק, באפשרותכם לפנות לבית המשפט על מנת לקבל את התשלומים המגיעים לכם.
שיטת מצליח – מדוע חברות הביטוח נוטות לדחות את התביעות?
דחיית תביעה הינה מקרה נפוץ במיוחד בעולם הביטוח. נכון להיום, ארבעים אחוז מתביעות הסיעוד מסתיימות בדחייה. ככלל, מרבית האנשים בוחרים לנקוט באחריות פיננסית ולרכוש ביטוח סיעודי שיעניק להם את האפשרות להתקיים בכבוד במקרה שבו יהפכו סיעודיים. כתוצאה מעלייה בתוחלת החיים בישראל וברחבי העולם, מספר החולים הסיעודיים במדינת ישראל נמצא בעלייה מתמדת. לאור ההבנה שמצב סיעודי טומן בחובו הוצאות כלכליות רבות, כגון העסקת מטפלים סיעודיים, התאמת בית מגורים לצרכים החדשים, רכישת תרופות וכיוצא באלה, אנשים רבים אינם מסתפקים בגמלת הסיעוד הצנועה הניתנת על ידי המוסד לביטוח לאומי ורוכשים ביטוח סיעודי. למרבה הכעס והאכזבה, חברות ביטוח רבות מנסות לחמוק מתשלום תגמולים בתואנות שווא ומערימות של קשיים על בני משפחתם של המבוטחים. תופעה זו אינה ייחודית לתביעות ביטוח לאחר פטירה, אך במקרים אלה תחושת חוסר האונים של בני המשפחה אל מול עוצמתן של חברות הביטוח מורגשת ביתר שאת.
לאור האמור לעיל, חשוב שתכירו את דפוסי העבודה של חברות הביטוח השונות, וזאת על מנת שנוכל להתמודד עם תביעות בהצלחה. חברות הביטוח אינן ארגוני צדקה ופועלות על מנת למקסם רווחים. כתוצאה מכך, מרביתן נוטות קודם כל לדחות את תביעת המבוטחים, ובמקרה שבו מוגש ערעור או תביעה בבית המשפט, הן עשויות לקבל על עצמן את תשלום דמי הביטוח שמגיעים לכם על פי חוק. לכן, חשוב במיוחד לערער או להגיש תביעה על החלטותיהן של חברות הביטוח ולא לתת להן להגיד את המילה האחרונה.
קיבלתם דחייה? אל תוותרו
במקרים רבים, חברות הביטוח נוטות לדחות את תביעתם של בני משפחותיהם של המבוטחים בתואנות שווא. חלקן יטענו כי המבוטח לא היה סיעודי או שהוא הסתיר אינפורמציה רפואית בעת הצטרפותו לביטוח. למרבה המזל, במצבים של ערעור או פניה לערכאות, ניתן להוכיח כי דחייתה של חברת הביטוח לא הייתה מוצדקת ולזכות בכספים שמגיעים לכם.
האם יש תקופת התיישנות על הגשת תביעת ביטוח סיעודי לאחר פטירה?
תקופת ההתיישנות על הגשת תביעת ביטוח סיעודי לאחר פטירה עומדת על שלוש שנים. כלומר, ישנה אפשרות לתבוע את תגמולי הביטוח הסיעודי שלוש שנים בלבד לאחר מותו של המבוטח, ולכן רצוי להזדרז בהגשתה של תביעת הביטוח.
לסיכום
לאור ההתנהלות של חברות הביטוח, לא פעם מבוטחים סיעודיים לא זוכים לקבל את כספי הביטוח המגיעים להם בימי חייהם. למרבה המזל, ניתן להגיש בדיעבד בשמם תביעת ביטוח סיעודי.
