בישראל כמעט 50% מתביעות הסיעוד נדחות על ידי חברות הביטוח ומשאירות את החולים ובני משפחותיהם ללא התמיכה הכספית שהם זקוקים לה ושילמו למענה עשרות שנים.
בנינו עבורכם בשיתוף חברת מימוש הזכויות הסיעודיות “מגן מומחים”, מדריך כיצד יש להגיש תביעת סיעוד מול חברת הביטוח הפרטית בצורה שתעלה את הסיכויים לקבל מה שמגיע לכם!
בשנים האחרונות, לאור עלייה בתוחלת החיים, אזרחים רבים מבינים את חשיבותו של ביטוח הסיעוד הפרטי. רבים מבינים כי הקשיים הפיזיים רבים שעשויים להגיע בגילאים אלה, כמו גם הקשיים הנפשיים, מחייבים מחשבה קדימה, שתאפשר חיים ברווחה ובנוחות בהמשך, כאשר העצמאות והיכולות הפיזיות והקוגניטיביות יפחתו.
כיום, רבים מבטחים עצמם בביטוח פרטי. מטרתו של ביטוח כזה הינה לתת למבוטח סיוע כלכלי לעת זיקנה, שהינו פעמים רבות חיוני עבורו. הניסיון מלמד שבישראל כמעט 50% מתביעות הסיעוד כלל אינן מתקבלות. נראה שיש נטייה של חברות הביטוח מאד להקשות בתהליך, כך שרבים אינם נהנים לבסוף מזכויותיהם בתקופה קשה זו. לאור כל אלה חשוב לדעת מהי הדרך האופטימלית, היעילה, המהירה ועם סיכויי ההצלחה הגבוהים ביותר להגשת תביעות סיעוד מול חברת הביטוח הפרטי.
הגשת תביעת ביטוח סיעודי לחברת ביטוח פרטית – הכנות ראשוניות
ראשית, יש לבחון האם יש לכם בכלל אופציה לתבוע. כדי להגיש את התביעה לחברת הביטוח יש לבחון האם המבוטח הפך לסיעודי ומוגדר כחולה סיעודי.
חולה סיעודי הוא מטופל שמתקיימים בו שני התנאים הנ”ל: ראשית, כאשר רופא מומחה קובע שהמבוטח סובל מתשישות נפש, דהיינו אדם אשר יכולותיו האינטלקטואליות והקוגניטיביות נפגעו, מה שבא לידי ביטוי בירידה בזיכרון, חוסר התמצאות, שיפוט לקוי, ועוד, כתוצאה מאלצהיימר, דמנציה, וכדומה. מקרה נוסף אשר מאפשר הגדרת אדם כסיעודי היא כי הוא איננו מסוגל לבצע שלוש פעולות מתוך שש פעולות יומיומיות. כדי להוכיח את חוסר המסוגלות הזו יש להוכיח שהאדם אינו מסוגל לבצע 50% מהפעולה. שש הפעולות הנבחנות הן הפעולות הבאות:
- להתלבש ולהתפשט
- לאכול ולשתות
- לשלוט על סוגרים
- להתרחץ
- לקום ולשכב
- ניידות
הבחינה של היכולות לבצע פעולות אלה נעשית באמצעות מבחן תלות, בו נבחן מהי המידה בה צריך אדם סיוע חיצוני בביצוע הפעולות, האם ועד כמה הוא יכול לעשות את זה בעצמו.
אחרי שמבינים האם ישנה אופציה להגיש את התביעה, חשוב לשים דגש על מספר אלמנטים ראשוניים שהינם קריטיים להמשך הליך התביעה. ראשית, יש לבצע איסוף של מסמכים רפואיים, ולסדר אותם באופן ברור, שכן הם ילוו אתכם ואת יקירכם לאורך כל ההליך. כדאי לאסוף כל מסמך רלוונטי – סיכומי פגישות בקופת החולים, חוות דעת של רופאים מומחים, ועוד. לאחר מכן, יש לסדר את המסמכים בסדר כרונולוגי, אשר יאפשר מעבר מהיר ותקשורת סדורה ונוחה מול הגורם שבוחן את התיק.
כחלק אחרון מההכנות הראשוניות חשוב לבצע בדיקה של כשירותו המשפטית של המבוטח. בהרבה מהמקרים הגשת התביעה לביטוח הסיעודי המשפחה היא שתמלא את הטפסים הרבנים הנדרשים. מומלץ מאד, טרם החתימה, להגיע עם המבוטח הסיעודי לנוירולוג או לפסיכוגריאטר אשר יבצע בחינה קוגניטיבית. במקרים כאלה ככל שמדובר במבוטח שהינו תשוש נפש כמפורט לעיל, דהיינו בעל שיפוט לקוי, חתימתו עשויה לגרום לדחייה של התביעה.
הכנות ראשוניות אלה קריטיות כדי למנועה טעויות וקשיים בהמשך. על כן, אין להמעיט בערכם, ויש להבין מראש למה נכנסים ומהן עילות הדחייה הפוטנציאליות.
טיפים ודגשים ייחודיים
עוד דבר שיש לשים עליו דגש, מעבר להכנות הראשוניות, הינם נקודות שעשויות “להכשיל” אתכם בתהליך זה. בקישור זה ניתן לראות בפירוט חמישה טיפים שחשוב מאוד להכיר. בקצרה אנו יכולים להמליץ לכם, ראשית, להכיר היטב את פוליסת הביטוח שלכם ואת התנאים שבה.
ככל שאתם או מישהו מהקרובים אליכם סובל מהתדרדרות קוגניטיבית או תפקודית יש להתחיל לבחון האם הוא זכאי לביטוח ובאילו תנאים. כמו כן, חשוב להכיר שבמקביל לתביעה נגד חברת הביטוח הפרטית שלכם תמיד גם עומדת האופציה לתבוע מביטוח לאומי, וניתן לנהל את שתי התביעות יחדיו. מומלץ להכיר היטב את הפוליסה ואת הזכויות שהיא מעניקה לכם, כמו גם את הסייגים הקבועים בה.
כמו כן, מומלץ לתבוע בעזרת מומחה בתחום. כאמור כחצי מהתביעות נדחות, ולפיכך רבים חוששים מהגשת התביעה. עם זאת, כאשר מלווים על ידי מומחים בתחום בכל התהליך הזה, הסיכוי שהתביעה תידחה קטן באופן משמעותי.
נקודה כללית נוספת היא שחשוב לזכור שמדובר בהליך ארוך, קשה ומתיש. כאמור, נדמה שחברות הביטוח מתאמצות ממש כדי שלא תזכו לקבל את גמלת הסיעוד. על כן, יש להכין עצמכם לקשיים שיתלוו להליך, ולא לתת לקשיים אלה למנוע מכם להגיש את התביעה.
דגש אחרון הינו שיש להימנע מביצוע של פעולות אשר יכשילו את התביעה שלכם. במקרים רבים חברות הביטוח שוכרות חוקרים פרטיים אשר מבצעים מעקב אחר התובעים, ובדרכים עקלקלות מביאים אותם להודות שיש להם מסוגלות פיזית גם כשאינה כזו, או לחילופין ‘תופסים’ אותם בביצוע פעולות אשר יכשילו את תביעתם.
הגשת התביעה – התהליך הארוך, המתיש והמתסכל העומד בפניכם
ראשית, מבוטח אשר רוצה לממש את זכויותיו מכוח הביטוח הפרטי, נדרש להגיש תביעה לפדיון פוליסת הביטוח הסיעודי, היישר לחברת הביטוח שלו. כאמור, נדרש לצרף לתביעה הזו מידע רפואי שמלמד על זכאותו של המבוטח לקבל סיוע, דהיינו על מצבו הסיעודי.
כבר כאן ניתן לראות שמדובר בהליך מתיש. במקרים רבים, חברת הביטוח תדחה את בקשותיו הראשונות של המבוטח, ותטען שבזמן ההצטרפות לביטוח המבוטח לא עדכן את החברה על המצב הרפואי העכשווי שלו.
לאור קושי זה חשוב כבר בהצטרפות לפוליסה להעביר מסמך רפואי מפורט ככל הניתן, כך שיתאפשר להוכיח, בהמשך בשלב התביעה, שהמידע ניתן כולו ובמלואו, ובכך למנוע טיעון זה של חברת הביטוח.
לאחר הגשת התביעה, יגיעו אח או אחות מוסמכים, או לחילופין רופא, לביתו של המבוטח כדי לבצע הערכה תפקודית שלו. בשלב זה יבצעו הללו מבחן תלות, וינסו לבחון את מידת העצמאות של המבוטח ואת מידת הצורך שלו בסיוע. חשוב לזכור כי אין להתאמץ וליצור מצג שווא לפיו אתם מבצעים את הפעולות בקלות, שכן זה עשוי להוביל הערכה שגויה של מצבכם ואף במקרים מסוימים להוביל לדחיית התביעה.
לא חייבים לעשות את זה לבד – פנו בעלי ניסיון ומומחיות בכל הקשור לתביעות הסיעוד מול חברות הביטוח הפרטי
כאמור, אחוז גבוה ביותר מתביעות הסיעוד בישראל אינן מתקבלות. נתון זה מצביע על קושי בהליך התביעה, ובמידה מסוימת על רצונן של חברות הביטוח להימנע מהענקת התשלום המגיע לכם. חשוב להכיר את המציאות הזו, כדי להתכונן לתהליך ולצלוח אותו באופן המיטיב ביותר.
כמו כן, חשוב לזכור שגם אם תביעתכם נדחתה אין משמעות הדבר אוטומטית שלא תוכלו להנות מהגמלה, אלא יש להמשיך ולפעול למימוש זכויותיכם.
בישראל קיימות חברות פרטיות שדואגות לקבלת קצבת סיעוד ולמימוש כל הזכויות המגיעות לכם מחברות הביטוח הסיעודי, וכן שזה יעשה בזמן הקצר ביותר תוך מקצועיות ואכפתיות כלפיכם וכלפי הקרובים לכם. החברות הללו מציעות ליווי שכדאי לכם במיוחד להיעזר בו, בייחוד כאשר אתם מרגישים שאין לכם את כל הידע והזמן כדי להתמודד מול הבירוקרטיה של חברות הביטוח.
כאשר באים לבחור חברה אשר תסייע בהגשת תביעת סיעוד ראשית, חשוב לבחור חברה שמציעה לכם פגישה בביתכם. ככה תחסכו זמן וטרטור נוסף ליקרכם. זה גם מעיד על הנכונות של החברה לפעול למענכם ולתת את השירות. בנוסף, חשוב לבחור חברה הסתייעות במומחים שלה תאפשר חיסכון בזמן, ותחסוך מכם בירוקרטיות מקשות ומעיקות. כמו כן, חשוב לבחור חברה אשר קיימת מספר שנים, מורכבת מצוות בעל התמחות ייחודית בתחום הסיעוד שמכיר את כל סיבות הדחייה של תביעות ואת כל דרכי ההתמודדות איתן.
לבסוף, חשוב לשים דגש על כך שהתשלום עבור השירות יעשה תמיד על בסיס הצלחה בלבד. מעבר לחיסכון הכלכלי במידה ותקבלו סירוב, סוג כזה של מודל מבטיח כי תקבלו פתרון מקיף וסיוע צמוד, כמו גם אחריות מלאה על הצלחת התיק, כי כאמור אם לא תזכו – לא תשלמו. על כן, חשוב כי תשלמו רק על במידה וישנה זכיה בתביעה, ורק לאחר שחברת הביטוח מאשרת את התביעה לקצבת סיעוד.
מבדיקה של ISVTA , נמצא כי חברת מגן מומחים, מהחברות הגדולות בישראל למימוש ביטוח סיעודי, עומדות בכל הפרמטרים הללו. השרות שלהם מהיר ואיכותי, אחוזי הזכייה שלהם גבוהים במיוחד והתשלום הוא כמובן רק בשיטת “לא זכית – לא שילמת”.
לפניה לחברת מגן מומחים לצורך בדיקת זכאות למימוש הביטוח הסיעודי שלכם או של יקירכם, אנא מלאו את הטופס הבא:
