גמלת סיעוד

מהי גמלת סיעוד?

מה הם תנאי הזכאות לקבלתה ומה ההבדל בין גמלת סיעוד המוענקת על ידי המוסד לביטוח לאומי לבין גמלת סיעוד באמצעות פוליסת סיעוד פרטית או אחידה? כל מה שצריך וחשוב לדעת על גמלת סיעוד בעמוד שלפניכם.

מצב סיעודי

מצב סיעודי הוא מצב רפואי מורכב המחייב קבלת טיפול רפואי, סיעודי ושיקומי המותאם למצבו התפקודי – בריאותי של החולה הסיעודי. ברוב המקרים, מדובר בטיפול מתמשך הכרוך בהוצאה כספית גבוהה מדי חודש, ולכן, מרבית האזרחים במדינת ישראל, דואגים לרכישתו של ביטוח סיעודי המקנה להם זכויות ביטוחיות במקרים בהם הם יוגדרו כחולים סיעודיים. כאשר מדברים על גמלת סיעוד המוענקת לאנשים המוגדרים במצב סיעודי, מדברים למעשה על שני סוגי קצבה עיקריים:

1. גמלת סיעוד המוענקת מטעם המדינה באמצעות המוסד לביטוח לאומי
2. גמלת סיעוד המוענקת מתוקף חוק הסיעוד הביטוח למבוטחים המחזיקים בפוליסת סיעוד פרטית ו/או פוליסה אחידה

בשני המקרים, המבוטח נדרש להגשת תביעה לגמלת סיעוד, כאשר הקריטריונים לקבלת הקצבה נקבעים בהתאם לסוג הקצבה: גמלת סיעוד מטעם המוסד לביטוח לאומי או קצבה מטעם הגוף המבטח, ובהתאם לממצאי מבחן תלות (adl) אותו נדרש לעבור המבוטח. מבחן זה נועד לבדוק את יכולותיו התפקודיות של מגיש התביעה בעת ביצוע (בכוחות עצמו) מספר פעולות יומיומיות בסיסיות, לרבות, רחצה, הלבשה, שכיבה וקימה. כמו כן, נבדקת יכולת הניידות העצמאית של המבוטח ויכולת שליטתו על סוגרים.

תנאים לקבלת גמלת סיעוד מביטוח לאומי

גמלת סיעוד המוענקת מטעם המדינה באמצעות המוסד לביטוח לאומי, מיועדת לכלל אזרחי המדינה שהגיעו לגיל פרישה ומצבם התפקודי – בריאותי מוגדר כמצב סיעודי. חשוב לציין שקצבה זו מיועדת אך ורק לנשים וגברים המתגוררים בביתם ו/או בדיור מוגן, כאשר גובה הקצבה נקבע בהתאם ל-6 רמות זכאות שונות הנקבעות בהתאם לממצאי מבחן תלות אותו הם נדרשים לעבור. את הקצבה ניתן לקבל בכסף ו/או בשירותי סיעוד שונים.  

שירותי טיפול לזכאים לגמלת סיעוד : 

קיימים שירותים שונים מטעם ביטוח לאומי לאנשים זכאים לגמלת סיעוד ביניהם: שעות טיפול במרכז יום לקשיש, מימון שעות טיפול סיעודי בבית המבוטח, סיוע כספי לצורך התקנת לחצן מצוקה בבית המבוטח, סיוע כספי לצורך רכישת מוצרי ספיגה, שירותי כביסה ועוד.

חוק סיעוד ביטוח לאומי

מדובר בחוק מרכזי המסייע לקשישים, בני הגיל השלישי שהגיעו לגיל פרישה וזקוקים לסיוע בביצוע פעולות יום-יומיות ע"י עזרת אדם אחר וזקוקים להשגחה ביתית. יחד עם זאת, ישנם מספר קריטריונים שצריך לעמוד בהם על מנת לקבל גמלת סיעוד במימון ביטוח לאומי.

כיצד נקבע גובה גמלת סיעוד?

בהתאם לתוצאות מבחן התלות ADL ובהתאם למידע רלוונטי נוסף שנשלח לביטוח לאומי ומשוקלל.

למידע עבור רמות סיעוד נוספות:

• גמלת סיעוד רמה 1 – למי שצבר 2.5 עד 3 נקודות תלות. – ניתן לקבל קצבה כספית בסך 1,475 ש"ח/ 5 וחצי שעות בשבוע לטיפול אישי.
• גמלת סיעוד רמה 2 – למי שצבר 3.5 עד 4.5 נקודות תלות – הזכאים מקבלים 10 שעות טיפול שבועיות אותן ניתן להמיר לכסף כאשר כל שעה שווה ל215 ש"ח.
• גמלת סיעוד רמה 3 – למי שצבר בין 5 ל-6 נקודות תלות – הזכאים מקבלים 17 שעות טיפול בשבוע, ניתן להמיר לכסף כאשר כל שעת טיפול שווה ל215 ש"ח.
• גמלת סיעוד רמה 4 – למי שצבר בין 6.5 ל-7.5 נקודות תלות – הזכאים יקבלו 21 שעות טיפול בשבוע, כאשר כל שעה שווה ל215 ש"ח.
• גמלת סיעוד רמה 5 – למי שצבר בין 8 ל-9 נקודות תלות – זכאים מקבלים 26 שעות טיפול בשבוע, מי שברצונו להמיר יכול לעשות זאת וכל שעת טיפול משתווה ל215 ש"ח. 
• גמלת סיעוד רמה 6 – למי שצבר בין 9.5 ל-10.5 נקודות תלות – זכאים לרמה הנ"ל יקבלו 30 שעות טיפול בשבוע ובמידה וימרו זאת כל שעת טיפול שווה ל215 ש"ח.

מבחן הכנסות לקבלת גמלת סיעוד

כחלק מתהליך קבלת גמלת סיעוד על מגיש הבקשה להוכיח את זכאותו. ביטוח לאומי בוחן זאת בין היתר ע"פ מבחן הכנסות:

יחיד – עד 11,870 ש"ח (גמלה מלאה).

מעל 11,870 ש"ח ועד 17,805 ( 50% מהגמלה).

יחיד – מעל 17,805 (לא זכאי לגמלה).

זוג – המכניסים עד 17,805 ש"ח (גמלה מלאה).

זוג – המכניסים מ17,805 ש"ח ועד 26,708 ש"ח (50% מהגמלה).

זוג – המכניסים מעל 26,708 ש"ח (לא זכאים).

תנאים לקבלת גמלת סיעוד מהמדינה

חשוב לציין שגובה הגמלה (המקסימאלית ביותר) המוענקת על ידי המדינה, היא מינימאלית והיא איננה מספיקה לצרכי מימון ההוצאות הנלוות לטיפול הסיעודי הנדרש, ולכן, אם חשבתם לרגע שגמלת הסיעוד לה אתם זכאים מתוקף חוק הביטוח לאומי, תספיק לכם בהגיעכם למצב סיעודי, אנו ממליצים לכם "לחשב מסלול מחדש" ולפעול עוד היום לרכישת ביטוח סיעודי באמצעות חברות הביטוח ו/או קופות החולים.

תנאים לקבלת גמלת סיעוד באמצעות הגוף המבטח

במהלך השנים האחרונות, חלו מספר שינויים בענף ביטוחי הסיעוד, וביניהם, כניסתה לתוקף של הרפורמה המחייבת את קופות החולים לשווק פוליסות ביטוח סיעוד קבוצתיות אחידות. כפועל יוצא מכך, קיימים מספר הבדלים משמעותיים בין פוליסת סיעוד קולקטיבית המשווקת באמצעות קופות החולים לבין מוצרי ביטוח סיעוד פרטיים המשווקים ישירות על ידי חברות הביטוח**. הבדלים אלו באים לידי ביטוי בתנאי הפוליסה, תקופת הביטוח, גובה הפרמיה הנדרשת לתשלום, משך תקופת הכיסוי הביטוחי, וכמובן, גובה קצבת הסיעוד לה תהיו זכאים בקרות מקרה סיעודי.

** חשוב לדעת כי בשנה האחרונה, חברות הביטוח חדלו משיווק של פוליסות סיעוד פרטיות וזאת משיקולים אקטואריים.

זכאות לגמלת סיעוד

במקרים בהם אתם מבוטחים בביטוח סיעודי – פוליסה אחידה, באמצעות קופות החולים אליה אתם משתייכים, תהיו זכאים לפיצוי כספי (חודשי) בהתאם לקריטריונים הבאים:

במקרים בהם רכשתם ביטוח סיעוד פרטי, גובה גמלת הסיעוד ותנאי הזכאות לקבלתה, נקבעים ומוסכמים מראש בפוליסה אותה רכשתם, כאשר הזכאות לקבלת גמלת סיעוד מתייחסת לשני מצבי סיעוד מרכזיים:

במצב הראשון, נכלים כלל מצבי הסיעוד הנובעים כתוצאה מתשישות נפש ואילו במצב השני נכללים כל מצבי הסיעוד על רקע מחלה קשה, ליקויים בריאותיים שונים, גיל וכדומה.

הגשת תביעה למימוש ביטוח סיעודי – מה חשוב לדעת?

ענף ביטוחי הסיעוד הוא אחד מענפי הביטוח הפחות רווחיים לחברות הביטוח, וזאת לנוכח העלויות הכספיות הגבוהות הנדרשות לטיפול סיעודי. כפועל יוצא מכך, חברות הביטוח מערימות לא מעט קשיים בפני ציבור המבוטחים בכל הנוגע למימוש זכויות ביטוחיות ברגעי האמת. לפיכך, קיימת חשיבות רבה לאופן בו אתם מגישים תביעה לחברת הביטוח במקרה סיעודי. אם גם אתם רוצים לדעת איך להגיש תביעה במקרה סיעודי שאופן הגשתה תגביר את סיכויי קבלת גמלת הסיעוד לה אתם זכאים, זה הזמן ליצור קשר ישיר עם צוות המומחים של חברת מגן מומחים.

לרשותנו, ידע מקצועי וניסיון מעשי בכל הנוגע לניהול תביעות ביטוח סיעוד ומימוש זכויות מול הגופים המבטחים. לפרטים נוספים בנושא אתם מוזמנים ללחוץ כאן ולתאם פגישה או שיחת ייעוץ עם אחד מהמומחים שלנו בתחום.