מדריך תביעות סיעוד

הצלחה בתביעת הסיעוד אינה מובטחת ובמקרים רבים התביעות המוגשות לחברות הביטוח נדחות. מה צריך לעשות על מנת להצליח לזכות בתביעת הסיעוד? הכנו עבורכם מדריך תביעת סיעוד מקוצר.

משך שנים שילמתם פרמיות גבוהות לחברת ביטוח פרטית בעבור ביטוח סיעודי, והנה הגיעה השעה לממשו. ירידה וקושי בתפקוד הימיומי יכולים להצדיק תביעה סיעודית, השאלה הגדולה היא איך להצליח בתביעת הביטוח הסיעודי? נראה כי התשובה לשאלה לא כל כך פשוטה, מסתבר שכ- 50% מתביעות הביטוח הסיעודי נדחות! הצלחה בתביעת הביטוח הסיעודי מצריכה הכנת שיעורי בית. עליכם ללמוד את הנושא ולהתכונן למאבק עיקש על המגיע לכם. אל ייאוש! ניתן להצליח בתביעת הביטוח הסיעודי – כך תעשו זאת נכון:

ראשית נגדיר מיהו חולה סיעודי?

ההגדרה “חולה סיעודי” מתרחשת בשני מצבים:

1. במקרים בהם רופא מומחה בתחום אישר מצב של תשישות נפש כמו אלצהיימר ודמנציה.
2. אצל מי שחווה קשיים בתפקוד היום יומי ובמבחן תלות ADL אכן נראה קושי לבצע 3 מתוך 6 פעולות מגדירות את הזכאות.

על מנת להצליח בתביעה חשוב להבין כיצד נערכים מבחני התלות ואת ההשפעה שלהם על מבוטחים רבים. חברות הביטוח שולחות רופא מטעמן לביצוע מבחן יכולת בביתם של המבוטחים, בבדיקה זו נבדקים מגוון פעולות יום יומיות כמו: היכולת להתלבש ולהתפשט באופן עצמאי, היכולת להתנייד ללא עזרה, פעולות מעברים כמו קימה, ישיבה ושכיבה, שליטה על הסוגרים, יכולת להתקלח ללא עזרה, אכילה ושתייה ונטילת תרופות באופן עצמאי.

חשוב לתת את הדעת לתחושה שמשרה בדיקה זו, מכיוון שחולים רבים מרגישים שבדיקה זו משפילה ומביישת אותם חלקם עושים מאמצים לא סבירים לעשות רושם חיובי, חלקם יסתירו את העובדה כי הם משתמשים בחיתולים בעוד אחרים יבצעו פעולות פיזיות אשר עולות להם במאמצים לא סבירים רק כדי לשמור על כבודם.

כדי להצליח בבדיקה חשוב להכין את החולים עוד בטרם הגעת הרופא, להסביר כמה חשוב להראות את המציאות כמו שהיא ולהסביר שהמטרה היא לבדוק את המצב הקיים ולא לנסות לצייר תמונה ורודה. מומלץ שמישהו מבני המשפחה שאינו סיעודי ונמצא מעל גיל 18 יהיה נוכח בבדיקה. נוכחות בן משפחה תומך חשובה הן לתמיכה נפשית במעמד לא קל זה והן כביקורת על הדרישות אשר נדרשות מהחולה במהלך הבדיקה.

מה תדרשו להציג ולהוכיח בתביעה סיעודית?

ראשית כדאי לבדוק את הפוליסה שרכשתם ולהבין אם אתם אכן עומדים בקריטריונים הנדרשים לתביעה סיעוד. זה הזמן לקרוא את האותיות הקטנות וללמוד מה מגיע לכם במסגרת פוליסת הביטוח שלכם. חברת הביטוח תשלח אתכם להמציא שלל מסמכים ואישורים רפואיים. כדאי להיות מוכנים מבעוד מועד ולהכין תיק רפואי עם כל המידע הרלוונטי.

כאמור תידרשו למבחן תפקוד וחשוב לדעת כי הוא הוא קריטי להצלחת התביעה הסיעודית. מבחן התפקוד בוחן את יכולתו של התובע לבצע בכוחות עצמו מגוון פעולות יום יומיות פשוטות כגון: יכולת אכילה עצמאית, להתלבש ולהתפשט לבד, לקום ולשבת, ללכת בכוחות עצמו ולשלוט על סוגריו. חברת הביטוח תשלח נציג רפואי מטעמה שיבחן אתכם מבצעים את הפעולות הנ”ל. אנשים רבים משתדלים “להצליח” בבדיקה, בעיקר מפאת המבוכה הכרוכה בסיטואציה. חשוב מאוד לתדרך את התובע להציג תמונת מצב אמיתית שמראה נכונה את הקשיים התפקודיים, ולא לנסות לייפות את המציאות.

מומלץ ביותר לא להשאיר את התובע לבד עם נציגי חברת הביטוח בעת הבדיקה. מותר ואף רצוי לוודא כי גם אדם מטעם הנבדק ילווה אותו ויהיה נוכח בעת הבדיקה.

מהם המקרים בהם יקבל המבוטח את הפיצוי מחברת הביטוח?

מבוטחים זכאים לגמלת סיעוד, מהרגע שבו הוגדרו כסיעודיים לפי תנאי הפוליסה של הביטוח הסיעודי ולאחר שעברה תקופת ההמתנה המצוינת בפוליסה.
הפיצוי מחברות הביטוח מתקבל באחד משני מקרים:

1. במקרים של תשישות נפש כאשר רופא גריאטרי מאשר כי אכן יש ירידה ביכולת הקוגניטיבית, מבוטחים אלו יקבלו מאה אחוז מתגמולי הביטוח.
2. במקרים בהם מבוטחים עמדו במבחן התלות הנקרא גם מבחן ADL ולא ביצעו 3 מתוך 6 פעולות על פי רוב פוליסות הביטוח הקיימות קיום, המבוטח יהיה זכאי למלוא תגמולי הביטוח.
   *ישנן פוליסות בהן יספיקו 2 פעולות מתוך ה 6 כל עוד אחת מהפעולות היא אי שליטה על הסוגרים.

הצעדים הראשונים לקראת תביעת סיעוד:

תהליך הגשת תביעת סיעוד יכול להיות מורכב ומתיש אך יש כמה צעדים שיכולים לפשט את התמונה ולהעלות את סיכויי ההצלחה בתביעה ומומלץ לעקוב אחריהם:

תשישות נפש וכשירות משפטית

במידה ואתם מתכננים לתבוע את הביטוח, בעקבות ליקוי מנטלי העונה להגדרות של תשישות נפש מומלץ לפנות אל מומחה, כמו נוירולוג או פסיכיאטר גריאטרי, על מנת לבצע הערכה קוגניטיבית במקרים כמו אלצהיימר. רצוי לטפל בכך עוד לפני חתימה על טפסים כלשהם, זה עוזר למנוע דחיות תביעות פוטנציאליות המבוססות על חוסר כשירות נפשית.

איסוף מסמכים

חשוב לאסוף את כל המסמכים הרפואיים הרלוונטיים לשלושת השנים האחרונות, לרבות סיכומי פגישות, חוות דעת מומחים ורישומים אחרים. יש לוודא שהגשת התביעה עומדת בדרישות חברת הביטוח ולשים לב לא להכניס מידע מיותר אשר יכול לפגוע בתביעה. זכרו, הגשת המסמכים הנכונים יכולה להגביר את הצלחת תביעת הביטוח הסיעודי, בעוד שהגשה לא נכונה עלולה להוביל לדחייה ואף לכישלון בתביעה.

הכנת פרוטוקול רפואי

בניית תיק הפרוטוקול הרפואי לתביעה סיעודית הינו צעד קריטי אשר יכול להשפיע רבות על סיכויי הצלחת התביעה ולכן דורש דיוק ותשומת לב. המידע חייב להיות רלוונטי, מדויק ומקצועי, ויש לבסס אותו על חוות דעת של רופאים מומחים, גריאטריים ולא רק רופא משפחה.

לאחר איסוף המסמכים, סדרו אותם בסדר כרונולוגי וציינו פרטים חשובים כמו מועדי אבחנה והתדרדרות. יש לכלול את כל המידע הרלוונטי, אך הימנעו ממידע שאינו רלוונטי לתביעה. רישום מדויק יסייע בבדיקה של נציג הביטוח ויעמיד את התביעה במצב חזק יותר.

הכירו את תנאי הפוליסה

בתחום הביטוח הסיעודי קיימות פוליסות רבות אשר שונות אחת מהשנייה, יכול להיות שתנאים שאולי הכרתם מפוליסה אחת לא יהיו רלוונטיים לפוליסה אחרת, בפוליסות קבוצתיות כמו מקומות עבודה וקופות חולים ישנה יותר אחידות, אך בפוליסות פרטיות המצב שונה, בכל פוליסה יכולים להיות תנאים שונים בהתאם להסכם הספציפי עם חברת הביטוח, הבדלים אלו נוגעים בין היתר גם בתקופת ההמתנה, בסכום הפיצוי, תקופת ביטוח שונה ועוד. לכן חשוב לבדוק בכל פוליסה את הזכויות המגיעות לכם. בנוסף חשוב לשים לב לתקופת ההתיישנות ולתבוע את הביטוח בהקדם האפשרי.

מהם המקרים בהם עשויה להידחות תביעת הסיעוד?

תביעות סיעוד נדחות בגלל מגוון של סיבות, למעשה חברות הביטוח מחפשות כל מקרה גבולי וכל סיבה שתוכל להצדיק את דחיית התביעה. הכירות עם הסיבות השונות והכנה מראש תוכל לעזור ולמנוע דחיות רבות. אם תביעה שהגשתם כבר נדחתה הדבר עלול להוביל לתחושות של תסכול, ייאוש ותחושה שנעשה עוול. אך אם אתם משוכנעים בזכאותכם לכספי ביטוח הסיעוד, אל תאבדו תקווה – אפשר לערער על תביעה שנדחתה. כדי להצליח בערעור חשוב להבין היטב את סיבות הדחייה ולהכיר את החוקים הרלוונטיים לפני שמגישים ערעור.

אי גילוי מצב רפואי בעת הרישום לפוליסה

פוליסת ביטוח עלולה להידחות עקב אי גילוי מצב רפואי בעת ההרשמה.
על פי החוק, אם מבוטח משמיט או מציג מצג שווא בנוגע למידע בריאותי בעת קבלת הפוליסה, חברת הביטוח יכולה לדחות את התביעה. עם זאת, כלל זה חל רק במקרים בהם התביעה מתרחשת בתוך שלוש שנים מיום תחילת הפוליסה. לאחר שלוש שנים, על חברת הביטוח להוכיח הונאה מכוונת כדי לדחות תביעה. עם זאת, יש לקחת בחשבון את החריגה בפוליסה מכיוון שחברות הביטוח ינסו לחבר מצבים רפואיים קיימים למצב הסיעודי. במרבית המקרים ניסיונות אלו ריקים מתוכן וחשוב להכיר את החוקים ולא לוותר על הזכאות.

התיישנות הביטוח הסיעודי

בביטוח הסיעודי חשוב להכיר את מגבלות הזמן ולא לתת לתהליך התביעה להיגרר עד לאיבוד הזכאות, בניגוד לתביעות אזרחיות בהן חוק ההתיישנות עומד על 7 שנים, כאשר מדובר על תביעות ביטוח סיעודי, זכאות רטרואקטיבית עומדת על 3 שנים. יחד עם זאת מכיוון שביטוח סיעודי הוא עילה שמתחדשת כל חודש, אפשר להגיש תביעה נגד חברת הביטוח על תשלומי סיעוד כל עוד האדם עדיין נמצא במצב סיעודי.

במילים אחרות, אם אדם נמצא במצב סיעודי כבר 6 שנים ורק עכשיו הוא פונה לתבוע אפשר יהיה לתבוע גם על תקופה רטרואקטיבית של 3 שנים וגם לתבוע תביעה רגילה, אך חשוב להבין כי בפועל במקרה כזה התוצאה יכולה להיות מלווה באובדן של כספים רבים, במיוחד במקרים של פוליסות עם קצבאות לכל החיים, אך גם במקרים של פוליסות לחמש שנים בהם המבוטח לא שורד את כל חמשת השנים המשפחה עלולה להישאר עם הוצאות כבדות ללא החזרים.

עוד חשוב לדעת כי לפי חוק ההתיישנות בתביעות סיעוד השעון אינו עוצר לאחר שמגישים את התביעה וחשוב לשים לב שחברת הביטוח לא גוררת רגליים על מנת לא לאבד את הזכאות עקב תהליך תביעה ארוך.

המבוטח אינו נחשב סיעודי

במקרים מסוימים, חברת הביטוח עשויה לטעון שהמבוטח לא מתאים להגדרת חולה סיעודי על פי המבחנים הנדרשים לקביעת מצב סיעודי. שני המבחנים הרלוונטיים הם מבחן תלות הנקרא גם מבחן adl שמודד יכולות בסיסיות לביצוע פעולות יום-יומיות ומבחן מיני-מנטל לתשישות נפשית המעריך את היכולת הנפשית של המבוטח.

כדי להימנע ממצבים בהם חברת הביטוח קובעת כי המבוטח אינו סיעודי חשוב להגיע מוכנים, לדאוג שבמהלך הבדיקה יהיה נוכח בן משפחה ולהכין את החולים עוד מראש לתהליך הבדיקה. בדיקה זו היא לא נעימה ורבים מרגישים בושה אך חשוב להכין את החולים מראש כדי להימנע ממצבים בהם הם עושים מאמצים מעבר ליכולתם ובכך לא משקפים את המציאות היום יומית ופוגעים בהצלחת התביעה.

מה ניתן לעשות אם תביעתכם נדחתה?

אם הגשתם תביעה סיעודית ותביעתכם נדחתה התחושה שאתם חווים עלולה להיות תסכול, ייאוש והרגשה כי נעשה לכם עוול. אם אתם משוכנעים שהצדק איתכם וכי אתם אכן זכאיים לממש את כספי הביטוח הסיעודי שלכם, אל תאמרו נואש – ניתן להגיש ערעור גם על דחיית תביעה סיעודית. כפי שכבר צויין, גם פה ‘שיטת מצליח’ נמצאת לא פעם בפעולה. זכרו, אל תהיו שאננים או תמימים! חשוב ללמוד היטב את סיבת הדחייה ולהכיר את החוקים בנושא טרם הגשת הערער.

פעולות נוספות שיסייעו לכם

הצטיידו באורך רוח לקראת התביעה. נשמע מובן מאליו אך אנשים רבים פשוט מתייאשים כשהם ניצבים מול הסחבת, הטרטורים ושלל הקשיים שמערימות חברות הביטוח.

קחו בחשבון שביטוח סיעודי הוא עסק כלכלי וחברת הביטוח מנסה לעשות ככל יכולה בכדי להמנע מתשלום. כמו במקרים אחרים, פעמים רבות גם כאן ‘שיטת מצליח’ עובדת ולכן אל תופתעו אם תתקלו בבירוקרטיה מעורפלת, סחבת, ושלל ניסיונות לטרטר אתכם, לשלוח אתכם למסע צייד של אישורים רפואיים, ובאופן כללי למשוך זמן. לצערנו זה חלק מהמשחק.

מי שהוכר כסיעודי על ידי המוסד לביטוח לאומי, יכול להציג את ההכרה הזו מול חברת הביטוח. ההכרה במצב סיעודי מטעם הביטוח הלאומי עשויה לעזור לכם להצליח בתביעתכם, אך חשוב לזכור כי היא לבדה אינה מספיקה וכי היא איננה מחייבת את הביטוח הפרטי.

ישנו דבר נוסף שעשוי לעזור לכם וחשוב להכירו כאשר ניגשים לתביעה סיעודית והוא – אתם עלולים להיות תחת מעקב. זה אולי נשמע כמו לקוח מתוך סרט פעולה, אך המציאות עולה על כל דמיון. חברות ביטוח רבות מפעילות חוקרים פרטיים שעוקבים אחר התובעים במטרה לצלם או לתעד אותם מבצעים עצמאית פעולות, באופן שיפגע בסיכויי ההצלחה לזכות בתביעת הסיעוד. חוקר פרטי עשוי להתחזות לשליח המגיע אל בית התובע, או ליצור אינטראקציה באופן אחר. דרך נוספת היא פשוט לערוב למבוטח מרחוק לנסות לצלם אותו כאשר הוא יוצא לזרוק את הפח או יושב בבית קפה וכו’. אל תהיו שאננים ואל תניחו כי המאבק על התביעה מתנהל בצינורות בירוקרטיים בלבד.

חשיבות הסיוע באנשי מקצוע

כפי שניתן להבין תהליך תביעת הביטוח הסיעודי הוא לא פשוט, אך לא חייבים לעשות את זה לבד, למעשה לתמיכה של מומחים למימוש הביטוח הסיעודי יש השפעה רבה, ניתן לראות זאת במספרים: כמחצית מהתביעות המוגשות באופן פרטי נדחות אך 83% מהתביעות המוגשות באמצעות חברת מגן מאושרות, הסיבות לכך רבות ונעוצות בהכרות העמוקה עם הדרישות השונות של חברות הביטוח ובצורת העבודה של חברת מגן מומחים, אשר מצמידה לכל לקוח מומחית למימוש הביטוח הסיעודי המלווה כל לקוח באופן אישי בכל שלבי התהליך:

• ליווי אישי והכוונה מקצועית בתהליך איסוף הניירת הרפואית לצורך בניית תיק התביעה.
• תמיכה אישית וליווי במילוי טופסי התביעה.
• הדרכה והכוונה מקצועית לקראת ביקורו של רופא מטעם חברת הביטוח המבצע הערכה תפקודית.
• מעקב רציף מול חברת הביטוח וזירוז תהליך התביעה.

כאשר עובדים עם מומחים למימוש הביטוח הסיעודי גם לוחות הזמנים מתקצרים משמעותית, מה שמאפשר לסיים את תהליך התביעה באופן מהיר ויעיל.
אל תחכו לממש את הזכויות הרפואיות שלכם. צרו קשר עוד היום וקבלו את התמיכה הדרושה כדי לקבל את הזכויות המגיעות לכם.

בהצלחה!