האם יש קשר בין רמות גמלת סיעוד של ביטוח לאומי לאישור תביעה מול חברת הביטוח?

למרות שחברות הביטוח פועלות באופן עצמאי, הרמה של גמלת סיעוד שנקבעה על ידי הביטוח הלאומי יכולה לשמש כמנוף לחץ משמעותי לזירוז התביעה הפרטית.

משפחות המתמודדות עם מצב סיעודי פונות לרוב לשני ערוצי עזרה עיקריים – הביטוח הלאומי והביטוח הסיעודי שניתן דרך קופות החולים. הרבה מניחים שהכרה בביטוח לאומי מבטיחה גם את הקצבה מחברת הביטוח. המציאות מורכבת יותר. הביטוח הלאומי מסווג מצבים סיעודיים לפי רמות גמלת סיעוד בעוד שחברות הביטוח פועלות לפי תנאי הפוליסה ומבחן תלות המוכתבים על ידי הקריטריונים של רשות שוק ההון. אבל, למרות ההפרדה, בכל זאת ישנם יחסי גומלין בין שתי השיטות. אם ביטוח לאומי הכיר במצב הסיעודי, חשוב להבין איך זה יכול להשפיע (אם בכלל) על תביעת הסיעוד מול חברת הביטוח.

מהן רמות גמלת סיעוד וכיצד הן נקבעות?

הביטוח הלאומי מדרג את מצב המבוטח בסולם של 1 עד 6, כאשר כל רמה מזכה בשעות טיפול או קצבה בהתאם לתלות.

חברות הביטוח עובדות בשיטת “הכל או כלום”, או שעומדים בקריטריונים של הפוליסה ומקבלים קצבה, או שלא. ביטוח לאומי פועל בשיטה הדרגתית ומעניק ניקוד הבא לידי ביטוי בקביעה של אחת משש רמות גמלת סיעוד. רמות 1 עד 3 ניתנות לזקוקים להשגחה או עזרה קלה, בעוד שרמות 4 עד 6 מוענקות לאלו התלויים בזולת בצורה יותר משמעותית. על פי פרסומי הביטוח הלאומי החלוקה ההדרגתית מאפשרת למדינה לסייע גם לחולים במצבי תלות חלקיים. עם זאת, בדיוק כאן נוצר הפער מול חברות הביטוח הפרטיות, במצבי הביניים האלו קשה הרבה יותר לאשר את הקצבה.

איך הרמה של גמלת סיעוד משפיעה על חברת הביטוח?

ככל שהרמה שנקבעה גבוהה יותר, כך גדל משקלה כראיה מול חברת הביטוח ועולים הסיכויים לאישור התביעה.

חברת הביטוח אינה מחויבת לאמץ את החלטות הביטוח הלאומי. עם זאת, קבלת גמלת סיעוד ברמה גבוהה יכולה לשמש אינדיקציה כבדת משקל שתשנה את מאזן הכוחות ותקשה על חברת הביטוח לטעון שהמבוטח עצמאי.

חולה שקיבל רמות גמלת סיעוד נמוכות (1 – 2), לא יעבור לרוב את רף הפוליסה הנוקשה וסביר להניח שחברת הביטוח תתייחס אליו כעצמאי. בדרגות הביניים (3 – 4) ברור שיש תלות, גם אם חלקית. נתון זה יכול לתת חיזוק לתביעה הסיעודית הפרטית אולם עדיין יש סיכוי לא מבוטל שחברת הביטוח תנסה לסתור את קביעת המדינה כדי לחמוק מתשלום. לעומת זאת, במקרים מובהקים של קבלת גמלת סיעוד ברמה 5 או 6, חברת הביטוח עשויה להסתמך על הקביעה של הביטוח הלאומי ולאשר תביעה במקום להתמודד עם הראיה הברורה של תלות באחר במקרה של ערעור על דחיה. 

איך אפשר למקסם את רמת גמלת הסיעוד מול חברת הביטוח?

4 צעדים ניהול מתוכנן ומסודר של התהליכים מאפשר להשתמש בהחלטות של ביטוח לאומי כדי להגדיל משמעותית את סיכויי התביעה הפרטית.

להלן ארבעה צעדים שבעזרתם תוכלו למנף את תוצאות התהליך מול ביטוח לאומי כאשר אתם מגישים תביעת סיעוד לחברת הביטוח:

1. סדר הפעולות: סיימו את תהליך ההכרה בביטוח הלאומי לפני הפנייה לחברת הביטוח.
2. תיעוד מלא ומפורט: אל תסתפקו באישור על רמות גמלת סיעוד, צרפו לתביעה הפרטית את דוח הניקוד המלא.
3. שימוש ב”שפה הביטוחית”: ודאו שהתיעוד תואם במדויק לדרישות ה ADL הספציפיות בפוליסה.
4. מידע משמעותי לערעור: במקרה של דחייה מחברת הביטוח, שימוש בהכרה של ביטוח לאומי במצב התלותי יכולה לשמש בסיס לערעור אפקטיבי.

שאלות נפוצות לגבי הקשר בין המוסדות

האם גמלה מביטוח לאומי מבטיחה קצבה מחברת הביטוח?

לא. חברות הביטוח כפופות לפוליסה האחידה המעמידה קריטריונים מחמירים יותר מאלו הנדרשים עבור קצבאות המדינה.

האם חברת הביטוח יכולה לבקש את הפרוטוקולים מביטוח לאומי?

כן, חברות הביטוח מחתימות על טופס ויתור סודיות ושואבות מידע מגורמים ממשלתיים לבחינת הצהרות המבוטח.

האם כדאי להגיש תביעות לשני הגופים יחד?

אפשר להגיש תביעות במקביל לשני הגופים אך מומלץ לקבל קודם כל את ההכרה והניקוד מהביטוח הלאומי ולהשתמש במסמכים הללו כחיזוק וכעוגן לתביעה מול חברת הביטוח.

תנו למגן מומחים לעשות לכם סדר

הפער בין אישור המדינה לדחיית חברת הביטוח מתסכל ויקר. אנחנו כאן כדי לעשות סדר בדברים ללא סיכון כלכלי.

לסיכום, יחסי הגומלין בין הביטוח הלאומי לחברות הביטוח בכל מה שנוגע לתמיכות במצב סיעודי הן גמישות ומשתנות ממקרה למקרה. מגן מומחים, החברה למימוש זכויות המובילה בארץ, מתמחה בנבכי תביעות הסיעוד למיניהן. אנחנו נדע לנצל את הקשר בין אישור המצב הסיעודי של הביטוח הלאומי לתביעת הסיעוד מול חברת הביטוח ולהעלות את סיכויי קבלת הקצבה. חשוב לזכור – גם אם אושרה לכם גמלת סיעוד מביטוח לאומי – הדרך לקבלת קצבה מחברת הביטוח עדיין רצופה מכשולים וקשיים. בדיוק בשביל זה אנחנו כאן. אנחנו נעזור לכם לקבל את מלוא הזכויות המגיעות לכם. במקביל להקלה בהתעסקות הבירוקרטית, אנחנו גם מקלים עליכם כלכלית – השירות של מגן מומחים מתבצע רק על בסיס הצלחה. לא קיבלתם – לא שילמתם.