המשבר בביטוח הסיעודי הקבוצתי הפך לאחרונה מגורם סיכון עתידי – למציאות עכשווית. מי שהושפע ממנו בעיקר הוא הביטוח הסיעודי של קופת חולים כללית. הרפורמות בביטוח סיעודי כללית, שנכנסו לתוקף בשנת 2025, מציבות קשיים נוספים בפניהם של מבוטחי ביטוח סיעודי כללית המבקשים לממש את זכויותיהם. בכתבה זו ננסה להסביר את משמעות השינוי וכיצד תוכלו למרות זאת להגדיל את סיכוייכם לקבלת קצבת סיעוד.
1. למי מיועד ביטוח סיעודי כללית?
ביטוח סיעודי כללית מיועד לחברי קופת חולים כללית שהצטרפו לפוליסה הקבוצתית שמפעילה הקופה באמצעות חברת הביטוח הראל. ביטוח סיעודי כללית נועד לספק משענת כלכלית למי שהגיעו למצב בו הם נזקקים לסיוע יום-יומי בעקבות מצב סיעודי.
המצב הסיעודי מוגדר לפי שתי קטגוריות עיקריות:
- תשישות נפש: ירידה משמעותית בפעילות הקוגנטיבית והיכולת האינטלקטואלית, עקב מחלות כמו אלצהיימר ודמנציה. מצב זה גורם לליקויים בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון ובעיות התמצאות, ולכן דורש השגחה מתמדת.
- פגיעה תפקודית: אי יכולת לבצע באופן עצמאי וללא עזרה את פעולות היומיום הבסיסיות כגון להתלבש, לקום מהמיטה או להישכב בה, להתרחץ, לאכול, להתנייד בתוך הבית ולשלוט על הצרכים.
2. מה גרם למשבר בביטוח סיעודי כללית?
באופן כללי, ענף הביטוח הסיעודי מתמודד בשנים האחרונות עם משבר חמור, אשר הביא אותו אל סף קריסה. המשבר נגרם עקב גידול משמעותי בכמות התביעות, עלייה בתוחלת החיים, גידול במספר המבוטחים המגיעים למצב סיעודי ונשארים בו למשך שנים ארוכות, והעלויות הגבוהות הנלוות לטיפול. הניזוק העיקרי היה המערך של ביטוח סיעודי כללית, המחזיק במספר המבוטחים הגבוה ביותר, כ-2.6 מיליון מבוטחים. כדי להבטיח את המשך קיומו של הביטוח, בוצעו בו מספר שינויים. שינויים אלה, שנועדו לאזן את המערכת הכלכלית של הביטוחים הקבוצתיים בכלל ושל ביטוח סיעוד כללית בפרט, מביאים לכך שמעתה המבוטחים ישלמו יותר ויקבלו פחות.
3. במה מתבטאת הרפורמה מבחינת התשלומים לביטוח סיעודי כללית?
הרפורמה כוללת עלייה בדמי הביטוח, שמשפיעה בעיקר על מצטרפים חדשים:
- דמי הביטוח נקבעים לפי גיל ההצטרפות הראשוני, ולא רק לפי גיל המבוטח כפי שהיה עד כה.
- לראשונה, ייגבו תשלומים גם ממבוטחים מתחת לגיל 18.
4. מה משמעות הרפורמה מבחינת הדרישות מהמבוטח?
בנוסף לתנאי התשלום, הרפורמה גם הקשיחה את התנאים שמשמשים לקביעת זכאות לקצבת סיעוד, מה שצפוי להוביל לירידה משמעותית במספר האנשים שיוכרו כסיעודיים:
- העלאת מספר הפעולות המזכות במבחן היכולת ADL: אדם ייחשב סיעודי רק אם אינו יכול לבצע לפחות ארבע מתוך שש פעולות בסיסיות, לעומת שלוש פעולות עד כה.
- שינוי בהגדרות הפעולות עצמן: לדוגמה – שימוש באביזרי עזר כמו כיסא רחצה לא ייחשב כפגיעה בתפקוד.
- דרישה להוכחת העסקת מטפל: חולים סיעודיים השוהים בביתם יידרשו לספק מדי שנה הוכחה לכך שהם מסתייעים במטפל.
5. כיצד להגדיל את הסיכוי לקבלת קצבת סיעוד לאור המצב החדש?
אם עד עכשיו השגת קצבת סיעוד הייתה מרוץ מכשולים תובעני ומתסכל, הרפורמות החדשות הופכות את המשימה לקשה שבעתיים. חשוב לציין שעוד לפני החלת הרפורמה, כמחצית מהתביעות לקצבת סיעוד שהוגשו באופן עצמאי – נדחו על ידי חברות הביטוח. שיעור זה צפוי לגדול באופן משמעותי לאור ההחמרה בקריטריונים. מסיבה זו אנו ממליצים שלא לנסות לממש את קצבת הסיעוד שלכם ללא הסיוע המקצועי שאנו מעמידים לרשותכם. אנו נבנה עבורכם את התביעה לקצבת סיעוד באופן מלא ומדוייק, נכין אתכם לבדיקת היכולת כך שתשקף נאמנה את מגבלותיכם ונעקוב בקפידה אחר התקדמות התיק. כל זאת – על בסיס הצלחה בלבד, כשהתשלום הינו עמלה מתוך הסכום אותו תקבלו כקצבת סיעוד.