קצבת סיעוד היא הגנה ביטוחית למקרה של מצב סיעודי שבו אדם נזקק לעזרה יומיומית קבועה. קצבת סיעוד יכולה להינתן במקרה שהמצב הסיעודי נובע מהתדרדרות גופנית, או במקרה של אנשים המוגדרים כתשושי נפש. בכתבה זו נתרכז בעיקר בסוג השני – קצבת סיעוד לתשושי נפש.
1. הקריטריונים לקבלת קצבת סיעוד
כדי לקבל קצבת סיעוד צריך לעמוד בשני תנאים יסודיים. הראשון הוא קיומה של פוליסת ביטוח סיעודי בתוקף. פוליסות סיעוד משווקות כיום רק במסגרת קופות החולים, אך מי שרכש בעבר ביטוח סיעודי פרטי, והוא ממשיך לשלם את הפוליסה עבורו – יוכל לתבוע קצבת סיעוד גם מביטוח זה.
התנאי השני לקבלת קצבת סיעוד הוא אישור על כך שהאדם נמצא במצב סיעודי. מצב זה קשור בדרך כלל להזדקנות ונובע מאחת הסיבות הבאות: הסיבה הראשונה והנפוצה יותר היא התדרדרות גופנית הפוגעת בתפקוד האדם במידה כזו שהוא אינו יכול עוד לבצע בעצמו את פעולות היומיום הבסיסיות ונזקק לעזרה קבועה. הסיבה השניה, שבה מתמקדת כתבה זו, היא מצב של ‘תשישות נפש’, כתוצאה מאלצהיימר, דמנציה וכדומה. תשישות נפש מוגדרת כירידה קוגנטיבית משמעותית, כולל, בין השאר, בעיות זיכרון, בעיות התמצאות בזמן ובמקום, חוסר שיקול דעת וכדומה.
בשל הבעיות הקוגנטיביות, תשוש הנפש עלול להוות סכנה לעצמו או לזולתו, ולכן נדרש להיות תחת השגחה מתמדת. במצב זה, קצבת סיעוד מהווה עבורו תמיכה כלכלית משמעותית.
2. תשושי נפש אינם צריכים להוכיח גם מוגבלות פיזית
מי שמגיש קצבת סיעוד על רקע התדרדרות תפקודית, נדרש להוכיח כי הוא נזקק לעזרה קבועה בביצוע פעולות היומיום כמו אכילה, רחצה, התניידות וכדומה. חשוב לדעת שמבחן זה אינו רלוונטי לתשושי נפש! כאשר מדובר על קצבת סיעוד לתשושי נפש, הדגש הוא על המצב הקוגנטיבי שלהם. מבחינה פיזית ייתכן שהם מסוגלים לביצוע המטלות התפקודיות אם יתבקשו לעשות זאת, אך הם אינם מסוגלים לדאוג לעצמם מיוזמתם. מסיבה זו, הגורם המאשר מצב סיעודי לתשושי נפש הינו נוירולוג / פסיכיאטר / פסיכוגריאטר, אשר מתמחה באבחון אוכלוסיה זו של תשושי נפש.
3. כיצד להגיש תביעה לקצבת סיעוד עבור תשושי נפש
הגשת תביעה לקצבת סיעוד מטעמים של תשישות נפש אינה שונה במהותה מתביעה לקצבת סיעוד על רקע תפקודי. בשני המקרים יש להקפיד על מילוי מלא ומדוייק של כל פרטי התביעה ולצרף תיעוד רפואי המבסס את קיומו של המצב הסיעודי. עם זאת, קבלת קצבת סיעוד במקרה של תשישות נפש אינה מצריכה ביקור של רופא מטעם חברת הביטוח, כפי שקיים בתביעת סיעוד תפקודית, אלא רק אישור רפואי מהגורם הרלוונטי על מצב של תשישות נפש.
4. הגשת תיק תביעה מסודר תזרז את קבלת קצבת הסיעוד
ככל שתביעת הסיעוד תוגש בצורה מסודרת יותר, כך יגדל הסיכוי שהיא תתקבל ללא עיכובים, דחיות והשהיות. הדרך המומלצת ביותר היא להגיש את תביעת הסיעוד באמצעותנו. ‘מגן מומחים’ צברה ניסיון רב בהגשת תביעות סיעוד עבור תשושי נפש, ובכוחה להתמודד עם כל דרישה של חברת הביטוח ולדאוג שהמבוטח יקבל את קצבת הסיעוד שהוא זכאי לה.
5. אם תביעתכם נדחתה – זכותכם לערער
היה ותביעתכם לקצבת סיעוד נדחתה על ידי חברת הביטוח – אל תאמרו נואש. במקרים רבים חברת הביטוח נאחזת בסעיף זה או אחר כדי לדחות את התביעה ולא לשלם את קצבת הסיעוד, המגיעה לאלפי שקלים בחודש. אם הגשתם באופן עצמאי תביעה לקצבת סיעוד ותביעתכם נדחתה, אנו נבדוק האם יש לה בסיס, ואם יסתבר שאכן כך הדבר – אנו נגיש ערעור על דחיית התביעה.
בכל מקרה, התשלום עבור הטיפול שלנו הינו על בסיס הצלחה בלבד, כך שרק אם הערעור שנגיש בשמכם יתקבל, תתבקשו לשלם עמלה מתוך סכום הזכיה.
