האם תביעת סיעוד עבור חולה סיעודי מורכב שונה מתביעת סיעוד רגילה? האם נדרשת בשבילה פרוצדורה מיוחדת? האם תביעת סיעוד עבור חולה סיעודי מורכב מזכה בקצבה גבוהה יותר? תשובות מלאות בכתבה שלפניכם
1. הגשת תביעת סיעוד: מידע כללי
‘תביעת סיעוד‘ היא הליך בו מוגשת תביעה לחברת הביטוח בגין הפיכת המבוטח לאדם סיעודי. במידה ותביעת הסיעוד מתקבלת, המבוטח מקבל קצבה כספית חודשית בגובה אלפי שקלים. משך קבלת הקצבה נע בין עד חמש שנים בפוליסות סיעוד של קופות החולים, לבין כל ימי חייו של המבוטח בחלק מהפוליסות הפרטיות.
2. משמעות המונח ‘סיעודי’ בהקשר של תביעת סיעוד
כדי לזכות בתביעת סיעוד, המבוטח נדרש להוכיח שהוא אכן במצב סיעודי. ההגדרה ‘אדם סיעודי’ מתייחסת למי שאינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו וללא עזרה לפחות שלוש מתוך שש פעולות בסיסיות: קימה ושכיבה, התלבשות ופשיטת הבגדים, אכילה ושתייה, רחצה, התניידות ושליטה בצרכים. האבחון נעשה באמצעות מבחן ADL, בו נבדק התפקוד של המבוטח בשש הפעולות הללו. לצד אלו, סיעודי הוא גם מי שמוגדר כ”תשוש נפש” בעקבות פגיעה מנטלית-קוגנטיבית שמחייבת השגחה צמודה – למשל במצבים של דמנציה או אלצהיימר. נציין בהקשר זה כי ביצוע הבדיקה הרפואית לצורך אישור תביעת הסיעוד מתבצע באמצעות גורם מטעם חברת הביטוח, הנוקטת בקריטריונים מחמירים ונוקשים שעלולים להטות את תוצאות הבדיקה לרעת המבוטח ולגרום לדחייה של תביעת הסיעוד.
3. משמעות המונח ‘סיעודי מורכב’
ההגדרה של אדם כ’סיעודי מורכב‘ מתייחסת למצב בו מתווספת למצב הסיעודי הבסיסי הגבלה בריאותית משמעותית נוספת. מצב זה של ‘סיעודי מורכב’ שכיח בעיקר בגילאים המבוגרים, ועלול לנבוע מבעיות רפואיות שונות ובהן למשל: מחלות כרוניות בדרכי הנשימה, עירוי ממושך, מחלות כיליה, מחלות ממאירות, פצעי לחץ כתוצאה משכיבה ממושכת או מצב רפואי כללי לא יציב. מטבע הדברים, מצב סיעודי מורכב מחייב לא רק עזרה ותמיכה בפעולות היומיום, אלא גם מעקב וטיפול שוטף על-ידי אנשי מקצוע מיומנים בתחום הרפואה.
4. הקשר בין מצב ‘סיעודי מורכב’ לתביעת סיעוד
קיים פער בין התפיסה של המבוטח ובני משפחתו לבין תנאי הביטוח הסיעודי בפועל. רבים מלקוחותינו סבורים שככל שהמצב הרפואי של המבוטח חמור יותר כך הוא יקבל קצבה גבוהה יותר. ואולם, מפתיע ככל שהדבר נשמע אין קשר בין חומרת המצב לבין הסיכויים לזכות בתביעת סיעוד! מקור הטעות הוא בקיומו של ערוץ נוסף לקבלת קצבה סיעודית, הלא היא גמלת סיעוד מטעם הביטוח הלאומי. גמלת הסיעוד הזו אכן מדורגת בהתאם לחומרת המצב. לעומת זאת, בקצבת סיעוד ביטוחית קיימים רק שני מצבים – מתקבלת או נדחית. במילים אחרות – השיקול אם להגיש תביעת סיעוד אינו קשור לחומרת המצב, ואין טעם לחכות להתדרדרות נוספת, כי היא לא תזכה אתכם בתגמולים נוספים. נהפוך הוא – ככל שתחכו עם הגשת תביעת הסיעוד אתם עלולים להפסיד, כי הקצבה ניתנת רק בימי חייו של המבוטח, ואינה עוברת בירושה.
5. היתרון של הגשת תביעת סיעוד עבור סיעודי מורכב באמצעות ‘מגן מומחים’
אחד הקשיים המרכזיים העומדים בפני מי שמגיש תביעת סיעוד היא הצורך להוכיח מצב סיעודי באמצעות מסמכים רפואיים תומכים. במקרים רבים תביעת הסיעוד נדחית על הסף, אפילו לפני מבחן היכולת, רק על סמך הבדיקה המקדמית של המסמכים. היתרון שלנו הוא בידע המקצועי איך לתרגם לשפה ביטוחית את המצב הרפואי והמוגבלויות של האדם, בין אם הוא סיעודי ובין אם הוא סיעודי מורכב. אנו נגיש בשמכם תביעת סיעוד הכוללת תיק רפואי מסודר ומקיף, ונלווה אתכם עד לקבלת קצבת הסיעוד המיוחלת. כל זאת – על בסיס הצלחה בלבד, כאשר התשלום הינו עמלה מתוך סכום הזכיה.
