תביעת סיעוד מול חברת דקלה

דף הבית » תביעת סיעוד » תביעת סיעוד מול חברת דקלה

תביעת סיעוד דקלה

אחת מחברות הביטוח הסיעודי המוכרות כיום בשוק היא חברת דקלה. דקלה מציעה ביטוחים סיעודיים עבור הציבור הפרטי, כמו גם ביטוחים קבוצתיים וקולקטיבים עבור חברי קופת חולים כללית ועבור ארגונים גדולים נוספים. מה נדרש לעשות כדי להגיש תביעה סיעודית לדקלה ומדוע נדחות רבות מהתביעות הסיעודיות? על כך נרחיב במאמר זה.

מה שעליכם לעשות בכדי לממש את הביטוח הסיעודי שלכם ב'דקלה'

אם הגעתם לשלב בו אתם או יקירכם מתקשים בתפקוד היום-יומי וזקוקים לטיפול סיעודי, יתכן כי הגיעה הזמן לתבוע את הביטוח. ראשית יש לוודא כי הביטוח שברשותכם אכן מכסה מצב סיעודי. קראו את הפוליסה שרכשתם ושימו לב לתנאים והקריטריונים הנדרשים לעמידה בכיסוי הביטוחי. ניתן להוריד טפסים לתביעת דקלה באתר של כללית. תדרשו למלא טופס תביעה וטופס ויתור סודיות. בנוסף להגשת טפסים, יש להכין תיק רפואי רלוונטי מלווה בחוות דעת של רופאים מקצועיים ולעבור מבחן הערכה תפקודית. ניתן להגיש תביעה באופן עצמאי, אך מבוטחים רבים מעדיפים לפנות לעזרה של עו"ד או חברה למימוש זכויות רפואיות, מכיוון שאלו עשויים להקל מאוד על תהליך התביעה וגם להגדיל באופן משמעותי את סיכויי הזכייה.

קריטריונים לקביעת מצב סיעודי וקביעת זכאות לגמלת הסיעוד מהביטוח

מוגבלות פיזית המוגדרת כסיעודית היא קושי משמעותי או אי מסוגלות בביצוע מספר מהפעולות הפיזיות היומיומיות הבאות: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתנייד עצמאית, לאכול ולשתות, להתרחץ (לרבות כניסה ויציאה מהמקלחת), ושליטה על סוגרים. מצב נוסף המוגדר כסיעודי הוא 'תשישות נפש' – כלומר ירידה קוגניטיבית משמעותית, המאפיינת לרוב חולי אלצהיימר ומחלות דמנטיות שונות. דקלה מגדירה מספר כללים ותנאים לשם קביעת מצב סיעודי המזכה בגמלת סיעוד. חשוב לזכור כי התנאים אשר קובעים את הזכאות הם אלו הרשומים בפוליסה של המבוטח, ואלו עשויים להשתנות בין פוליסות שונות.

סיבות נפוצות לדחיית תביעות סיעוד

מכיוון שחברת הביטוח מנסה לחסוך מעצמה תשלומים, היא תחפש על פי רוב דרכים לדחות את התביעה. תובעים רבים מגלים שתביעתם נדחתה בגלל שלא עמדו בתנאי הפוליסה. מספר גורמים נפוצים לאי עמידה בתנאים הינם החרגה, אי-גילוי מידע רפואי, ומקרים סיעודיים שאינם מובהקים דיים.

החרגה

חברת הביטוח מחריגה בפוליסה שלה מצבים מסוימים (רפואיים או אחרים), ועלולה לטעון שהמצב הסיעודי בגינו היא נתבעת הוא תולדה של גורם המוחרג מהפוליסה. למשל, החרגה של מחלות מסוימות, החרגה של תאונות וכו'. לא תמיד המצב הסיעודי הוא אכן תולדה של מצב המוחרג בפוליסה, אך פעמים רבות חברות הביטוח מנסות את מזלן, בתקווה שהתובע יסוג ולא ילחם בהחלטת הדחייה.

אי-גילוי מידע רפואי

חברת הביטוח הסיעודי עלולה לטעון כי המצב הסיעודי הוא תולדה של מצב רפואי קיים אשר המידע אודותיו הוסתר על ידי המבוטח בעת עריכת הפוליסה, וכי אילו היה המידע גלוי – לא היה המצב נכלל בכיסוי הביטוחי. אי-גילוי המידע יכול להיות עקב טעות שנעשתה בתום לב, ובמקרים מסויימים יכול להטען כי התקיימה הסתרת מידע מכוונת. לפיכך, תביעות רבות נדחות על סעיף זה.

מקרים סיעודיים שאינם מובהקים דיים

דחיית תביעה סיעודי שאינו מובהק הוא למעשה מצב ביניים "אפור" בו קיימת מחלוקת לגביי עצם כניסתו של המבוטח להגדרה של חולה סיעודי. לעיתים המחלוקת היא עיניין של פרשנות סובייקטיבית. חברת הסיעוד תיטען כי גם אם התובע מתקשה בפעולות מסויימות, עדיין מסוגלותו הפיזית היא כזו שאינה מחייבת טיפול סיעודי ואינה עונה על ההגדרה של חולה סיעודי, בעוד שהתובע יתעקש כי אינו מסוגל לתפקד באופן עצמאי וללא סיוע ביום-יום וכי מצבו אכן עונה להגדרה של חולה סיעודי. הסיבות שנמנו לעיל הן סיבות דחייה נפוצות מאוד, אך כמובן שקיימות סיבות רבות נוספות לדחיית תביעות סיעוד, הן ע"י חברת דקלה, והן על ידי חברות הביטוח הסיעודי האחרות. כפי שצויין, חשוב להבין כי חברות הביטוח הן עסקים כלכליים לכל דבר ועניין, מטרתן היא להגדיל רווחים ולצמצם הפסדים, ובמטרה להשיג את היעדים האלו הן פועלות לא אחת ב'שיטת מצליח'. פעמים רבות אחיזת הנימוק לדחייה במציאות היא קלושה בלבד, וניתן להילחם בה ולערער עליה. מבטוחי דקלה המעוניינים לתבוע – כך תעשו זאת נכון כאמור, אנשים רבים מנסים לתבוע את חברת הביטוח שלהם בעצמם, ללא סיוע של גורם מקצועי כגון עו"ד או חברה למימוש זכויות רפואיות. סופן של אחוז גדול מהתביעות העצמאיות להיכשל, וברוב המקרים את התשובה לדחייה מקבלים התובעים רק מקץ חודשים רבים של סחבת בירוקרטית וגרירת רגליים מצד חברת הביטוח. תביעת סיעוד ע"י חברת מגן מעלה את סיכויי ההצלחה בצורה ניכרת. כדי לתבוע בדרך הקלה, המהירה והכי חשוב – האפקטיבית, צריך להכיר היטב את המערכת הביטוחית, את חברות הביטוח עצמן, ואת החוק בנושא. ישנה חשיבות עצומה לבנייה מדויקת של תיק התביעה, הצגת חוות דעת של רופאים מומחים והכנה נכונה לקראת מבחן התפקוד אותו תדרשו לעבור.

לבדיקת זכאות חינם - השאירו פרטים:

מגן - נלחמים בשבילך

חברת "מגן מומחים" בעלת ניסיון עשיר וידע מקצועי במימוש זכויות סיעודיות והגשת תביעות סיעוד אל מול חברות הביטוח הפרטיות. מעוניינים להגיש תביעה למימוש הביטוח הסיעודי?
צרו איתנו קשר ...

צור קשר

לבדיקת זכאות ללא עלות

השאירו פרטים:

מידע מקצועי

חוק הסיעוד

תשוש נפש

מימוש זכויות רפואיות

תביעת סיעוד

גמלת סיעוד

מצבי סיעוד

פרסומים אחרונים

5 דברים שחשוב לדעת על הגשת תביעת סיעוד לחולה סיעודי מורכב

למאמר המלא »

השגת קצבת סיעוד באופן עצמאי לעומת חברה למימוש זכויות

למאמר המלא »

הגשת תביעת סיעוד נגד חברת 'דקלה'

למאמר המלא »

מגן מומחים - סיוע במימוש זכויות בביטוח הסיעודי

4.7

מבוסס על 317 ביקורות

יעל קסלר

13:14 28 Sep 23

חווית שירות מצויינת במיוחד מזהבה שטיפלה בי במקצועיות ושירותית במיוחד.תודה

אסתר צור

12:35 28 Sep 23

אין על רותי אלקיים , היא פשוט אלופה, עם לב זהב , והמון אבל הממממון סבלנות.לכל אורך הדרך זה הורגש!!מודים לך רותי, שיהיה לך המון הצלחה , זוכה מי שאיתך! את בטוח תוציאי אותו מרוצה!!!!

תמר

12:07 28 Sep 23

אני יפה הבת של גקלין מרים מודה בשם אמי ובשם כל המשפחה לרות א. המנהלת תיק האלופה!על המסירות והעדכונים האין סופים לאורך כל הדרך ...תודה על הכול!! אנחנו כבר משפחה🩷

יפי טירר

12:03 28 Sep 23

תודה על כל העזרה שלך רותי היקרהז.היית סבלני, אדיב ומאודיעיל בסיוע לאנשים במצוקה, אנו ממליצים לך בחוםאחרים.בברכה ובברכותינו הטובות ביותרעבור שנה טובה.sperni

הילה אלישבע גמליאל

11:13 28 Sep 23

אני לאה גינת,משבחת מהללת ומוקירה את רותי ,שהיתה לי לאשת קשר עם חברת מגן מומחים.היתה לה טונות של סבלנות בשבילי ,נוסף לכך ,אוזן קשובה לכל שאלה.תודות רבות לך רות על הליווי שלך לתביעה שלי הצלחתך זו הצלחתי ולהפך ותודה ענקית מכול הלב 💞ממני ובני מישפחתי שעזרו לי אוהבת וחג שמח ורק בריאות השאר יבוא לבד

אנה הירש

12:25 18 Sep 23

הייברצוני לשתף את החוויה החיובית שקיבלנו מחברת מגן בכלל וממנהלת התיק שלנו -דבורי נפרשטק.דבורי הסבירה לנו במקצועיות רבה ובסבלנות אילו מסמכים אנחנו צריכים להגיש כדי לסייע לנו לזכות בתביעה לקבלת קצבת סיעוד חודשית מסודרת לאורך זמן הזכאות.דבורי הייתה איתנו בקשר רציף ועדכנה אותנו לאורך כל הדרך לגבי סטטוס התביעה עד לקבלת התשובה לה איחלנו לאחר תשלום לחברת הביטוח לאורך שנים.יש לציין שמלבד השירות האדיב והמקצועי של דבורי קיבלנו יחס מקסים גם מיתר הנציגים של חברת מגן- אם מדובר בישראל הסוכן שפגש ראשון את חמי כדי לבדוק את יתכנות התביעה ואם מדובר בנציגי המחלקה של ההנהלת חשבונות שפרסו לפנינו את האופציות להסדר התשלום תוך התחשבות מרובה בצרכי המשפחה.תודה לדבורי נפרשטק ולכולם.עזרתם לנו במקום שהינו אבודים וחסרי תקווה שנצליח !ישר כח!

Rubi Ashkenazi

20:26 04 Sep 23

אבי נפל ושבר את האגן,פנינו למגן מומחים שיעזרו מול חברת הביטוח.השירות טוב ונעים,החל משלב המכירה ועד ביצוע התביעה מול חברת הביטוח.ברכה מנהלת התיק שלנו,תמיד דואגת לעדכן ולשאול לשלום אבא.גם שחברת הביטוח סירבה בפעם הראשונה היא עזרה ובוצע ערעור שלבסוף התקבל זכינו בתביעה.ממליץ בחום

רחל ד

06:59 13 Aug 23

לרותי היקרה והחביבה,אני רוצה להביע בשורות אלו הערכה כנה ומיוחדת, וכן תודה גדולה ורחבה, באופן אישי ומעומק הלב.בתקופה האחרונה ניהלת את תביעת הסיעוד שלי במקצועיות ובהתמדה ובכשרון עד שהגעת להצלחה מיטבית עבורי, מסתבר כי הנסיון והתבונה שבך היו היסוד להצלחתה, ועל כך הערכתי.מעבר לכך בפן האישי, היית לצידי בכל עת, דאגת את דאגתי, שיתפת אותי בכל מהלך ובכל מפנה, הרגשתי איתך קשר ידידות יותר מקשר של לקוחה פיננסית, היית קשובה ומאירת פנים לכל פניותי, ונתת הרבה מעבר למצופה ולמקובל, ועל זאת תודתי.על זו הדרך אאחל לך הצלחה גם בעושר וגם באושר, תמשיכי להוביל לקוחות אל רווחתם הכלכלית, ולשמח לבבות הזכאים, ומעל הכל למצוא חן בעיני אלוהים ואדם.ממני באהבה,ברכה ג.ירושלים

רבקה נחמן

08:26 07 Aug 23

שירות אדיב,מקצועי ומכיל. אני מודה לכם ובמיוחד לדבורי שליוותה אותי ועמדה איתי בקשר צמוד,עדכנה אותי על כל התפתחות והייתה שם בכל רגע עבורי. העזרה והתמיכה לאורך כל התהליך היו מעל ומעבר ההקשבה והמענה היו ללא רבב. תודה רבה על כל העזרה והמקצועיות.

אלקטרו מיוזיק

14:20 01 Aug 23

אכן יאה שם החברה לפעולותיה בהגנת המחוסרי ישע מול חברות הביטוח שמנסות למצוא כל סיבה אפשרית לדחות את התביעה על הסף.כל זה נעשה במסירות מקצועיות ויחס אישי הראויים לשבח!תודה מיוחדת לגב' מיכל אהרוני שליוותה את התביעה של הורי ביחס חם סבלנות ומסירות ראויה להתפעלות תוך כדי דיווח שוטף תמידי.ירבו כמותכם בישראלבועז

עליזה בן עזרא

11:14 11 Jul 23

שלום רב,אני רוצה להודות לרותי רביץ על הטיפול המסור,היענות לכל השאלות בעניין עזרא בן עזרא.יישר כח

дмитрий пиковский

18:46 12 Jun 23

מזל שיש בארצנו חברות כמו מגן ומזל ענק שעובדת בחברה הזאת בחורה בשם תהילה שעיו!!! היא היתה כל הזמן איתי בקשר, הרגנה רב הדברים, הרגנה שיגיע אליי (לבית חולים)אורך דין כדי לחתום חוזה ואחרכך דאגה שיגיע אליי רופה לבדיקת מצבי. בקיצור בלי עזרתה לא הייתי מקבל שום פיצוי מחברת ביטוח!!! תודה רבה לך תהילה שעיו

אלעד אייל

04:58 22 May 23

אני רוצה לפרגן למגן מומחים. אימא שלי עברה אירוע לבבי והפכה לסיעודית. לצערי הרב חברת הביטוח סירבה לאשר קצבה ואפילו לא טרחה לשלוח רופא לבדוק את אמא. פניתי לחברת מגן מומחים, ומהרגע הראשון קיבלתי יחס אנושי. החל מהפגישה עם הנציג דורון שבסבלנות רבה למרות השעה המאוחרת הסביר על כל התהליך וענה על כל השאלות, והמשיך במיכל פרסיק שליוותה אותנו כל הדרך בלבביות ונעימות, ועדכנה בכל שבוע על ההתקדמות עד לאישור התביעה והקצבה. מה שמאד מצא חן בעיני זו תשלום על בסיס הצלחה בלבד. בעיני התנהלות הגונה וראויה. הגינות שקיפות ויחס מכבד ואנושי. באמת שאין לי מילים להודות ולפרגן. תודה גדולה מכל ה❤️

Hezi Shemesh

19:20 06 Mar 23

לעובדי חברת מגן היקרים,כאשר אבי עבר אירוע בריאותו ובעקבותיו חלה ירידה משמעותית בתפקודו, התקשר אלינו נציג שלכם.מודה כי בהתחלה היססתי וגיליתי חשדנות, אך לאחר מס' פגישות ושיחות טלפון כל אלה נמוגו.הבנתי כי מדובר פה במקצוענים אמיתיים בתחום מימוש זכויות מול הביטוח הסיעודי ויש בהחלט על מי לסמוך, על מנת למקסם את הזכויות של אבי כמבוטח, אשר שילם פרמיית ביטוח במשך מספר עשורים וכעת נזקק לתגמולי הביטוח על מנת להמשיך לחיות בכבוד.חברת "מגן מומחים" ליוותה אותנו לכל אורך תהליך התביעה – החל מבחינת התיק הרפואי, הכנת כתב התביעה ועד להודעה המיוחלת כי תביעתנו אושרה ע"י חברת הביטוח.תודה מיוחדת לחני, מנהלת התיק של אבי, שעמדה איתנו בקשר הדוק ושוטף לכל אורך התהליך. חני הקפידה לעדכן בכל מידע חדש, לתדרך, ולא השאירה שאלה או בקשה ללא מענה, והכל במסירות ובמקצועיות.תודה רבה לכם !!!חזי שמש

רחל חזיזה

14:50 23 Feb 23

חברת מגן היקריםבצדמבר 22 התקשרו אלי מהמוקד שלכם מראש העין והמוקדנית שושי טסה דיברה איתי והסבירה לי על החברה שלכם באותה תקופה אמא שלי נפלה וממש הייתי זקוקה לעזרה אציין כי שושי המוקדנית היתה אדיבה וקשובה לשאלותיי יישר כח .קבעו לי שיגיע סוכן אלי הביתה ואכן הגיע הסוכן אלכס מזל שהיה מאוד נעים והסביר לי על התהליך ומה עליי לעשות . והיה קשוב גם לשאלות ונתן מענה להכל תודה לך אלכס היקר .לאחר מכן התקשרה אלי זהבה שמוחה מנהלת התיק ועידכנה אותי בכל פעם מה עלה בגורל התביעה ברצוני לציין לשבח את זהבה באדיבותה ובמקצועיות שלה על שאלות ששאלתי אותה ועל המענה האדיב והתשובות המובנות שקיבלתי מימנה ועל התקשורת הטובה והאכפתיות ללקוח אציין שזכיתם שיש לכם עובדת כמוה חרוצה עניינית ומסבירה מעולה . תודה לך זהבה היקרה על הכל כן ירבו עובדים כמותך .❤️כל הכבוד לכם על עבודת המהירות שהתחילה בדצמבר ונגמרה בפברואר .וברור לי שאמליץ עליכם תודה תודה תודה ????????????????????????בברכהרחל חזיזה הבת של יהודית סיבוני