גמלת סיעוד היא אחת הזכויות החשובות ביותר עבור מבוטחים המתקשים בתפקוד יומיומי ונזקקים לעזרה מתמשכת. על פי נתוני הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, כ 21% מבני הגיל השלישי בישראל נדרשים לשירותי סיעוד בשלב כלשהו בחייהם – אחד מכל חמישה!
למרות שמדובר בזכות בסיסית, רבים נתקלים בקשיים משמעותיים מול חברות הביטוח כאשר הם מגישים תביעת סיעוד ומנסים לממש את זכותם לקבלת גמלת סיעוד.
למה חברות הביטוח מערימות קשיים?
חברות הביטוח מתמודדות עם אלפי הגשות של תביעת סיעוד מאנשים הזקוקים ורוצים לממש את זכותם לקבל גמלת סיעוד מדי שנה ולכן הן מנסות לצמצם את ההוצאות הכספיות שלהן. לפי נתוני משרד האוצר, כ 42% מתביעות הסיעוד נדחות בשלב הראשון – לא משום שהמבוטחים אינם זכאים, אלא משום שהחברות מפרשות את תנאי הפוליסה בצורה מחמירה במיוחד. פעמים רבות מתבצעת הערכת תפקוד שטחית או שהחברה דורשת מסמכים רפואיים נוספים במטרה להאריך את התהליך ולגרום לחלק מהמבוטחים לוותר.
5 סיבות נפוצות שמובילות לדחייה של גמלת סיעוד:
- מילוי לא נכון של טפסים רפואיים
- חוות דעת חלקית של רופא מטפל
- חוסר במסמכים רפואיים עדכניים
- הערכת תפקוד שמבוצעת בצורה לא מדויקת
- חוסר היכרות עם הנהלים של חברות הביטוח
בפועל, אלפי מבוטחים בישראל מוצאים עצמם מול מערכת בירוקרטית מסובכת ולעיתים מוותרים על זכותם פשוט מפני שאינם יודעים כיצד להתנהל מול חברות הביטוח.
7 טיפים שיעזרו לכם בדרך לקבלת גמלת סיעוד
הליך קבלת גמלת סיעוד מול חברות הביטוח עשוי להיות מבלבל ומלא במכשולים בירוקרטיים. כדי להגדיל את סיכויי ההצלחה ולחסוך זמן יקר, ריכזנו עבורכם 7 טיפים מעשיים שיעזרו לכם לעבור את התהליך בצורה חלקה יותר –
- התחילו מוקדם – אל תחכו להחמרת המצב הבריאותי.
- פנו לרופא המשפחה לקבלת סיכום רפואי עדכני.
- בקשו עזרה מבני משפחה במילוי הטפסים.
- אל תוותרו על חוות דעת נוספת אם נדרשת.
- ודאו שכל המסמכים תואמים את תנאי הפוליסה.
- התעקשו על זכויותיכם – גם אם הבקשה נדחתה בהתחלה.
- השתמשו בשירותי ייעוץ מקצועיים המתמחים בתחום.
תביעת סיעוד שנדחתה – מה חשוב לדעת?
כאשר בקשה לקבלת גמלת סיעוד נדחית זה לא סוף הדרך. למעשה, על פי נתוני משרד האוצר, כ 37% מהתביעות שנדחו בשלב הראשון מתקבלות לאחר הגשת ערעור מסודר. הערעור מאפשר לכם להציג מסמכים רפואיים נוספים, לצרף חוות דעת מומחה ולהראות כי מצבכם התפקודי אכן עומד בתנאי הפוליסה.
במהלך הערעור חשוב לשים לב לכמה נקודות מרכזיות:
- עמידה בלוחות זמנים – לרוב יש פרק זמן מוגדר להגשת ערעור ואי־עמידה בו עלולה לפגוע בזכאות.
- מסמכים רפואיים עדכניים – הוספת חוות דעת חדשות מחזקת משמעותית את הסיכוי להצלחה.
- ניסוח מקצועי של הערעור – מומלץ להיעזר באנשי מקצוע המכירים את השפה הביטוחית ויודעים לנסח טיעונים משכנעים.
ערעור שמוגש בצורה נכונה ומבוססת יכול להפוך דחייה של תביעת סיעוד לאישורה ולהבטיח את מימוש הזכויות שמגיעות לכם.
למה כדאי לקבל סיוע מקצועי?
על פי מחקרים שנעשו בתחום הביטוח הסיעודי, מבוטחים שפועלים בליווי מקצועי מצליחים לקבל את גמלת הסיעוד שלהם בשיעור גבוה פי 2.5 ממבוטחים שמנסים להתמודד לבד. בעוד שכ 60% מהמבוטחים הפונים בעצמם נתקלים בדחייה בשלב הראשון, רק כ 25% מהמבוטחים הפונים עם ייעוץ מקצועי חווים דחייה דומה. בנוסף, ב 70% מהמקרים שנעשו בליווי צמוד, אושרה גמלת סיעוד מלאה תוך פרק זמן קצר יותר ב 40% לעומת הליך עצמאי.
אלו הרבה מספרים אבל בשורה התחתונה – הנתונים האלו מוכיחים בצורה ברורה: פניה לסיוע מגורם מקצועי אינה רק נוחות, אלא גורם משמעותי שמכריע בין קבלת גמלה לבין דחייתה.
מגן מומחים – הדרך שלכם למימוש הזכויות
אנחנו, במגן מומחים, מתמחים בסיוע למבוטחים מול חברות הביטוח ועוזרים להם לממש את זכותם לקבלת גמלת סיעוד. הצוות שלנו עוזר לכם, משלב הגשת הבקשה, דרך הגשת ערעור במקרה הצורך ועד לקבלת התשלום, תוך התמודדות עם הקשיים הבירוקרטיים והמקצועיים. בזכות הניסיון הרב שלנו והידע בתחום, הצלחנו לעזור לאלפי לקוחות לקבל את הזכויות המגיעות להם.
