מהו מצב סיעודי בעקבות מחלה קשה וכיצד מגישים תביעת סיעוד בעקבות מחלה קשה? על כך ועוד בכתבה שלפניכם.
התפרצותה של מחלה קשה כזו או אחרת, עלולה להוביל למצב סיעודי ותלות בזולת, ולכן, כל אדם בכל גיל המתמודד עם מחלה קשה, עלול למצוא את עצמו מוגדר כחולה סיעודי הנדרש לקבלת טיפול וסיוע התואם את מצבו הבריאותי והסיעודי כאחד. על פי המונהג במדינת ישראל, אדם סיעודי בעקבות מחלה קשה יוגדר ככזה בכל אותם מקרים בהם יכולותיו התפקודיות הן ירודות, וזאת בהתאם לממצאי מבחן ADL הבוחן את יכולותיו לבצע מספר פעולות בסיסיות יומיומיות בכוחות עצמו. כמו כן, מצב סיעודי בעקבות מחלה קשה עלול להתפתח בעקבות מצבים רפואיים מורכבים כגון: דמנציה, פרקינסון וכדומה. במקרים אלו, החולה הסיעודי מוגדר ככזה בעקבות תשישות נפש המובילה לירידה משמעותית ביכולותיו התפקודיות והקוגניטיביות כאחד.
חשוב מאוד להבין ולקחת בחשבון את העובדה שמחלה קשה לרוב גורמת לפגיעה קשה ופתאומית בתא המשפחתי כולו. סיטואציה בה בן משפחה הופך להיות מוגדר כחולה קשה, פוגעת בחולה עצמו אך מעיבה על כל הסביבה הקרובה שלו. כך, מוצאת עצמה המשפחה מתמודדת במרוץ המסתעף לשני כיוונים: האחד קושי אמיתי ואובייקטיבי בעקבות קבלת הבשורה והתמודדות רפואית קשה והשני הוא מרדף אחר הזכויות המגיעות לאותו מבוטח סיעודי – זכויות אשר באם לא ידרשו, לא יוענקו.
תביעת סיעוד בעקבות מחלה קשה – מה חשוב לדעת?
בדומה להגשת תביעות סיעוד בעקבות מצב סיעודי הקשור לגילו הכרונולוגי של החולה הסיעודי, גם הגשת תביעת סיעוד בעקבות מחלה קשה, מתייחסת לשני סוגי תביעות:
תביעת סיעוד לצורך קבלת גמלת סיעוד מהמוסד לביטוח לאומי ולצורך קצבת סיעוד ביטוחית
תביעת סיעוד מוגשת הן למוסד לביטוח לאומי לצורך קבלת גמלת סיעוד, והן לצורך קבלת תגמולי ביטוח מחברת הביטוח בה החולה הסיעודי מבוטח באמצעות ביטוח סיעודי כזה או אחר. בשני המקרים, התנאים הנדרשים לצורך מימוש גמלת סיעוד כוללים את קיומו של מבחן ADL במסגרתו ניתן לקבוע האם האדם המתמודד עם מחלה קשה יכול להיות מוגדר כחולה סיעודי ומהי מידת התלות שלו בזולת לצורך ביצוע פעולות יומיומיות בסיסיות כגון: קימה ושכיבה, רחצה, אכילה ושתייה, שליטה על הסוגרים, ניידות ויכולות להתלבש ולהתפשט באופן עצמאי. חשוב לציין שבכל סוגי תביעות הביטוח המופנות למוסד לביטוח לאומי במקרים של תביעת סיעוד בעקבות מחלה קשה, קיימות מספר “רמות” לצורך קביעת גובה הגמלה החודשית, הנקבעות בהתאם לממצאי מבחן ה-ADL (מבחן תלות).
קבלת סיוע מקצועי לצורך הגשת תביעות סיעוד בעקבות מחלה קשה
כ-50% מסך התביעות המוגשות לחברות הביטוח בגין מקרה סיעודי מדי שנה, נדחות על ידי החברות בטענות דחייה שונות. לפיכך, הליך מימוש קצבת סיעוד מחברת הביטוח באמצעותה אתם מבוטחים, מומלץ שייעשה במסגרת קבלת שירות מקצועי באמצעות גוף כזה או אחר העוסק ומתמחה בהליכי מימוש זכויות רפואיות בכלל וזכויות ביטוחיות בתחום הביטוח הסיעודי בפרט.
עבור כל אדם המתמודד עם מצב סיעודי בעקבות מחלה קשה, הצורך בקבלת תגמולי ביטוח הוא הכרחי וזאת לנוכח העלויות הכספיות הגבוהות הנלוות לטיפול הסיעודי. דחיית תגמולי הביטוח מצד החברה המבטחת, עלולה להוביל למצב בו בני משפחתו של החולה יידרשו להתמודד עם הוצאות כספיות גבוהות במיוחד והדבר עלול להשפיע במידה ניכרת על מצבה הכלכלי של המשפחה לאורך זמן. אם גם אתם נדרשים להגשת תביעת לקצבת סיעוד בגין מחלה קשה, זה הזמן להיוועץ עם חברת מגן מומחים החברה המובילה בתחום מימוש זכויות ביטוח סיעודי. ליצירת קשר אתם מוזמנים ללחוץ כאן.
מידע נוסף
