מה קורה כאשר הורה מבוגר ואהוב מתחיל להתדרדר מבחינה קוגנטיבית? מי הגורם שיכול לאבחן את מצבו לצורך קצבת סיעוד? מהם המכשולים הניצבים בפני בני המשפחה בדרכם אל קצבת הסיעוד המיוחלת, וכיצד ניתן להתמודד איתם? על כך בכתבה שלפניכם.
בני משפחת ח’ מחיפה עמדו בפני אתגר לא פשוט: אבי המשפחה החל להראות סימנים של בלבול, אובדן זיכרון וחוסר התמצאות. אלו הלכו והתדרדרו עד למצב שאובחן כדמנציה מתקדמת. במצב זה, הוא לא רק התקשה לתפקד ביום-יום, אלא הפך להיות תלוי לחלוטין בהשגחה ובתמיכה מתמדת של בני משפחתו, שהלכו וכרעו תחת הנטל. ואולם, למרות הזכאות הפוטנציאלית לקצבת סיעוד, המפגש הראשוני שלהם עם דרישות הבירוקרטיה של חברת הביטוח היה מייאש ומורכב. בנקודה זו הם החליטו לקחת צעד אחורה ולהכניס אותנו לתמונה, כמי שמומחים בהשגת קצבת סיעוד גם לתשושי נפש.
“אבא האהוב שלנו הפך להיות מה שמוגדר ‘תשוש נפש’ “
השלב הראשון היה לשבת עם משפחת ח’ ולהבין את התמונה המלאה. בשיחות מעמיקות, ביררנו את פרטי המצב הרפואי של האב, בדקנו את המסמכים שבידם ואת ההתמודדות היומיומית שלהם. הסברנו למשפחה שההגדרה הביטוחית למקרים אלו הינה ‘תשוש נפש’. במקרה של תשוש נפש, הקריטריון העיקרי לקבלת קצבת סיעוד אינו פיזי אלא קוגניטיבי. תשוש נפש, אף על פי שהוא עשוי להיראות מתפקד פיזית, זקוק להשגחה צמודה עקב בעיות זיכרון, חוסר התמצאות, וסכנה אפשרית לעצמו או לאחרים. משום כך, במקרה שהמבוטח מוגדר תשוש נפש, הזכאות אינה מותנית במבחן של יכולות פיזיות, אלא של יכולות מנטליות וקוגנטיבית.
הכנת המסמכים לקראת תביעת קצבת סיעוד
בהמשך לשיחה עם בני המשפחה, עברנו על המסמכים הרפואיים הקיימים ובדקנו מה מהם רלוונטי לשם קבלת קצבת סיעוד. גילינו, בין היתר, כי האב אובחן כתשוש נפש על ידי נוירולוג, אך האבחון לא עודכן במסמכים שהוגשו לחברת הביטוח. על כן הנחינו את המשפחה לאסוף מסמכים עדכניים ולהשלים מידע חסר, שיתמוך בתביעה לקצבת סיעוד.
הגשת תביעה לקבלת קצבת סיעוד
לאחר שהכנו תיק תביעה מסודר ומקיף, הגשנו את המסמכים לחברת הביטוח לצורך קבלת קצבת סיעוד עבור המבוטח. על סמך ניסיוננו הרב בהגשת תביעות של קצבת סיעוד, דאגנו שהבקשה תהיה מנוסחת באופן ברור, וכי היא תכלול את כל האישורים הנדרשים. הבהרנו לחברת הביטוח את מאפייני המקרה הייחודיים, בדגש על מצבו הקוגניטיבי של האב.
התמודדות עם דחייה ראשונית של הזכאות לקצבת סיעוד
כפי שקורה לצערנו לעיתים קרובות, חברת הביטוח דחתה את התביעה לקצבת סיעוד בטענה כי “לא הוצגו הוכחות מספקות למצב סיעודי”. תגובה זו אינה יוצאת דופן: חברות ביטוח רבות מנסות להימנע מתשלום קצבת סיעוד באמצעות היאחזות בטענות טכניות ופרוצדוראליות.
עם הדחייה, פעלנו מיידית להגשת ערעור מסודר. בשלב זה צירפנו חוות דעת נוספת מנוירולוג מומחה, שהתמקדה בהשלכות היומיומיות של תשישות הנפש על האב ובנטל שנופל בשל כך על בני המשפחה.
סוף טוב: בישרנו למשפחה כי התקבל אישור לקצבת סיעוד
כעבור מספר שבועות קיבלנו הודעה משמחת: הערעור התקבל, ומשפחת ח’ זכתה בקצבת סיעוד חודשית משמעותית, כולל תשלום רטרואקטיבי החל מהמועד שבו אובחן האב כתשוש נפש.
המקרה של משפחת ח’ מדגיש את החשיבות של ידע מקצועי וסיוע בתהליך הבירוקרטי של תביעה לקבלת קצבת סיעוד. תשושי נפש ובני משפחותיהם מתמודדים עם קשיים רבים – רגשיים, פיזיים וכלכליים. ההכוונה שלנו, בשילוב עם ההיכרות העמוקה עם מערכת הביטוח, מאפשרת להם לקבל את התמיכה לה הם זכאים. כל זאת – ללא התחייבות או תשלום מראש. התשלום הינו רק במקרה של הצלחה, כעמלה מתוך סכום קצבת הסיעוד שזכו בה.
