כדי להוכיח את קיומו של מצב סיעודי, נדרש מהאדם לעמוד בבדיקה רפואית של יכולותיו התפקודיות. בדיקה כזו נערכת הן כאשר מוגשת תביעה לקבלת גמלת סיעוד מהביטוח הלאומי, והן לצורך קצבת סיעוד מחברת הביטוח. על פי רוב חברות הביטוח אינן מכירות בתוצאות הבדיקה של הביטוח הלאומי ודורשות ביצוע בדיקה משלהן. חברות למימוש זכויות רפואיות יכולות לחסוך זאת.
הקריטריונים לקבלת גמלת סיעוד של ביטוח לאומי
גמלת סיעוד היא המנגנון הלאומי באמצעותו תומכת המדינה באזרחים מבוגרים שהגיעו למצב סיעודי. כדי לקבל גמלת סיעוד, נדרש המבקש לעמוד בקריטריונים הבאים: תושב ישראלי מעל גיל פרישה, נזקק לעזרה קבועה בפעולות בסיסיות של חיי היומיום ומתגורר בביתו או במסגרת סיעודית / אשפוזית שרובה על חשבונו. ככל שהאדם עומד בקריטריונים אלה, ואינו מקבל קצבה אחרת מהמדינה, כמו למשל קצבה ממשרד הביטחון, הרי שהוא זכאי לגמלת סיעוד.
גמלת סיעוד – בשעות טיפול או בהמרתן לכסף
גמלת סיעוד נועדה בעיקרה לספק טיפול ותמיכה בקשיש הסיעודי. גמלת הסיעוד ניתנת במתכונת של זכאות לשעות טיפול שבועיות או תמורתן בכסף. גמלת הסיעוד מותאמת לרמת הקושי של הקשיש הסיעודי ולמידת העזרה שהוא נזקק לה, על פי סולם של 6 רמות זכאות. ככל שהקשיש מוגבל יותר בתפקודו ונזקק לעזרה רבה יותר, כך הוא זכאי ליותר שעות סיעוד, וכן לאפשרות להמיר אותן לכסף ולשרותי עזר נוספים – כביסה, מוצרי ספיגה וכדומה – בהתאם לצרכיו.
ביצוע בדיקת יכולת במסגרת תביעה לגמלת סיעוד
כדי לקבוע האם הקשיש זכאי לגמלת סיעוד ובאיזו רמה, הוא עובר מבדק יכולת מטעם הביטוח הלאומי. מבדק זה בוחן באיזו מידה הוא יכול לבצע באופן עצמאי שש פעולות יומיום בסיסיות: אכילה ושתיה, התלבשות והתפשטות, רחצה, ניידות, מעברים משכיבה לישיבה ועמידה ושליטה על הצרכים. כל מגבלה מתורגמת לנקודות זכות בהתאם למידת היכולת או אי-היכולת לבצע אותה. למשל: הליכה – עצמאית, עצמאית אך עם קושי וכאבים, רק עם עזרה, רק עם כסא גלגלים, וכך גם לגבי כל אחת מהפעולות האחרות.
מדוע נדרשת בדיקה חוזרת בנוסף על זו של גמלת הסיעוד?
לצד גמלת הסיעוד של ביטוח לאומי, לקשישים רבים יש גם ביטוח סיעודי המקנה להם זכאות לקצבת סיעוד כספית. אך בשונה מגמלת הסיעוד, הזכאות לקצבת סיעוד נקבעת על-ידי חברות הביטוח, ואלו אינן מזדרזות לשלם את הקצבה, המגיעה לסך של אלפי שקלים בחודש. כתנאי לקבלת הקצבה, נדרש המבוטח לעמוד בבדיקת יכולת המתבצעת על ידי גורם רפואי מטעם חברת הביטוח עצמה – וזאת גם אם כבר יש לו כבר אישור לגמלת סיעוד של הביטוח הלאומי! בנוסף, אופן ביצוע הבדיקה ושקלול התוצאות מתבצעים באופן מחמיר יותר מזה של הביטוח הלאומי. כך ייתכן מצב שבו אדם מוכר כסיעודי לצורך גמלת סיעוד של הביטוח הלאומי, אך לא מצליח לקבל קצבת סיעוד מחברת הביטוח.
כך נלחמות חברות למימוש זכויות רפואיות על הכרה במצב סיעודי
חברות למימוש זכויות רפואיות, דוגמת ‘מגן מומחים’, מכירות מקרוב את המצב שתואר לעיל. פניות רבות לחברות למימוש זכויות רפואיות עוסקות בדיוק בפער הזה שבין שני האבחונים. כדי למנוע את המצב, עומדים לרשות חברות למימוש זכויות רפואיות שני כלים, ש’מגן מומחים’ עושה בהם שימוש רב: הראשון הוא לדרוש מחברת הביטוח שאם המבוטח כבר עמד בבדיקת יכולת של הביטוח הלאומי והוכר כסיעודי – תוצאות הבדיקה יחולו גם לגבי הביטוח הסיעודי, ללא צורך בבדיקה נוספת. אמצעי נוסף של חברות למימוש זכויות רפואיות הוא הדרכת המבוטח לפני ביצוע הבדיקה. באופן זה, גם אם תידרש בדיקת יכולת נוספת, היא תשקף את מצבו לאשורו, ללא ניסיון להמעיט במגבלותיו באופן שיכשיל את התביעה.
