אנשים רבים נופלים בטעות נפוצה כשהם שוקלים להגיש תביעת סיעוד: המחשבה שככל שהמצב הסיעודי חמור יותר, כך תביעת הסיעוד תזכה אותם בקצבה גבוהה יותר. כך קורה שלעיתים בני המשפחה ממתינים עד שהמבוטח מגיע למצב סיעודי מורכב לפני שהם מתחילים בתהליך של הגשת תביעת סיעוד. במאמר זה נסביר מדוע זוהי טעות קריטית שעלולה לעלות בהפסד כספי ניכר.
מה נדרש כדי להגיש תביעת סיעוד?
כדי שאדם יוכל להגיש תביעת סיעוד, צריכים להתקיים שני תנאים. הראשון הוא עצם קיומה של פוליסת ביטוח סיעודי בתוקף. למרבית אזרחי ישראל יש לפחות פוליסת סיעוד אחת, גם אם לא תמיד הם מודעים לקיומה. זו יכולה להיות פוליסה פרטית או במסגרת אחת מקופות החולים. התנאי השני להגשת תביעת סיעוד הוא שהאדם יעמוד בקריטריונים של מצב סיעודי. מצב זה יכול לנבוע מאחד משני מצבים: השכיח מביניהם הוא התדרדרות במצב הפיזי והתפקודי, עד שהאדם איננו מסוגל להתנהל עצמאית בחיי היומיום שלו, כפי שקורה לצערנו במקרים רבים בגיל השלישי. המצב השני הוא מה שמוגדר ‘תשישות נפש’, היינו מצב שבו אדם זקוק להשגחה מתמדת עקב התדרדרות במצבו המנטלי, למשל כתוצאה מדמנציה או אלצהיימר. חשוב לציין שלצורך הגשת תביעת סיעוד מספיק רק אחד מבין שני הקריטריונים ואין דרישה להצטברות של שניהם.
האם לחולה סיעודי מורכב יש זכויות נוספות לאלו של סיעודי רגיל?
אדם במצב של ‘סיעודי מורכב‘ הוא מי שלצד המגבלות הפיזיות או הנפשיות, סובל גם ממצב רפואי ירוד באופן חריג. לקטגוריה של ‘סיעודי מורכב’ נכנס מי שנזקק למעקב וטיפול קבוע של אנשי רפואה מיומנים, בין אם במסגרת אשפוז ביתי של קופת חולים, ובין אם בבית חולים או בדיור מוגן. הסיבות לכך יכולות להיות מחלות קשות, פצעי לחץ, מחלות נשימתיות, עירוי ממושך וכדומה. ואולם, על אף שמדובר על מצב חמור יותר מבחינה רפואית, מבחינה ביטוחית – להיותו של אדם במצב סיעודי מורכב אין כל משמעות! חשוב להבין שבכל הנוגע לתביעת סיעוד, המבחן היחיד הוא כן/לא. היינו – האם האדם מוכר כסיעודי או לא. ככל שאדם הוכר כסיעודי בגלל אחד משני הקריטריונים שהוזכרו לעיל, תביעת הסיעוד שלו תתקבל והוא יקבל קצבה חודשית בגללה. ככל שהיא תידחה – הוא לא יהיה זכאי לקצבה. גובה הקצבה נגזר מתנאי הפוליסה בלבד, ללא קשר לשאלה אם אדם הוא סיעודי או סיעודי מורכב.
מתי מומלץ להגיש תביעת סיעוד?
מאחר וכאמור חומרת המצב הסיעודי אינה משפיעה על גובה קצבת הסיעוד, אנו ממליצים שלא לחכות להחמרה במצב, ולפעול להגשת תביעת סיעוד קרוב ככל האפשר להיווצרות המצב הסיעודי. אם יש לכם הורים מבוגרים, שימו לב למצבם. במרבית המקרים, המצב הסיעודי מתפתח בהדרגה. זה מתחיל מסימנים קטנים של קושי – תפקודי או מנטלי, אשר הולכים ומתגברים בחלוף הזמן. כאשר הם מגיעים לרמה כזו שבה, לפי התרשמותכם, הוריכם מתקשים לתפקד באופן עצמאי, זה הזמן להתחיל לפעול. קחו בחשבון שהגשת תביעת סיעוד היא תהליך שאורך זמן, ובתקופה זו המצב עלול להחריף. נקודה חשובה נוספת היא שקצבת הסיעוד משולמת רק כל עוד המבוטח בחיים. תביעת סיעוד שמוגשת באיחור, לקראת סוף ימיו של המבוטח, עלולה להתקבל רק סמוך לפטירתו או אפילו לאחריה. במקרה כזה אז יורשיו לא יהיו זכאים למאומה, גם אם היו להם הוצאות רבות עקב מצבו. כדי לזרז את הטיפול, מומלץ להיעזר בשרותים המקצועיים שלנו. אנו נבנה עבורכם את תביעת הסיעוד בצורה מסודרת, נכין את המבוטח לקראת הצפוי לו במבחן היכולת ונלווה אתכם לאורך כל הדרך, עד לקבלת התביעה. כל זאת על בסיס תשלום עמלה מתוך הסכום שנשיג עבורכם.
