ועדה רפואית ביטוח לאומי הינה הגוף האחראי על קביעת אחוזי נכות שמהם סובל נבדק מסוים. ועדה רפואית מטעם המוסד לביטוח הלאומי מורכבת ממספר אנשי מקצוע שהתמחותם מתאימה, ואיש המפתח אשר יושב בוועדה הינו רופא שמתמחה בתחום הרפואי הספציפי שתואם את תלונות הנבדק. במקרים בהם נבדקים מתלוננים על מספר בעיות שונות, בהחלט יתכן כי וועדה רפואית כזו תורכב ממספר רופאים, שכל אחד מהם הוא מומחה בתחומו.
ועדה רפואית ביטוח לאומי ומצב סיעודי
ככלל, חשוב לזכור כי הגדרתו של אדם כשרוי במצב סיעודי לצורך אישור זכאות אינה מגיעה עקב וועדה רפואית, אלא ניתנת על ידי בוחנים מוסמכים של המוסד לביטוח לאומי, אשר מגיעים לביתו של המבקש הכרה והגדרה כחולה סיעוד, והם הבוחנים אותו באמצעות מבחן ADL, המבחן שתפקידו להעריך את רמות התפקוד הבסיסיות של הנבדקים בביצוע הפעילויות היומיומיות הנדרשות. פרמטרים כמו יכולת ההתלבשות וההתפשטות, המסוגלות לקום מישיבה או משכיבה, היכולת לאכול ולשתות או היכולת לנטול תרופות. יחד עם זאת, במקרים מסוימים, אדם עלול לסבול בד בבד הן ממחלה שמזכה אותו באחוזי הנכות והן ממצב סיעודי. אדם כזה מוגדר כחולה סיעודי מורכב, ועל מנת לקבוע את היותו של אדם חולה סיעודי מורכב, קיים הצורך להעמיד אותו בפני ועדה רפואית ביטוח לאומי.
מי מוגדר כ”חולה סיעודי מורכב”?
כחולה סיעודי מורכב מוגדר כל אדם, אשר נוסף על כך שהוא הוגדר כ”סיעודי” מתקיימים אצלו מצב אחד (או יותר) מהמצבים הבאים:
- אדם במצב רפואי אשר אינו יציב ושבגינו הוא נזקק לטיפול או להשגחה מתמידים, אבל הוא אינו נזקק לאשפוז.
- אדם החולה מחלה ממארת הדורשת טיפול פעיל (ככימותרפיה או רדיותרפיה)
- אדם הסובל מפצע (או מפצעי לחץ) בדרגה שלוש ומעלה
- אדם שיש לו צורך בטיפול דיאליזה מסוג שהוא (המו דיאליזה או פרי טונאלית)
- חולה בעל צורך בקבלת תרופות או נוזלים בעירוי ורידי לאורך תקופת זמן ממושכת
- אדם הסובל מקיומן של בעיות במערכת הנשימה אשר מצריכות טיפולים רפואיים או סיעודיים קבועים, הנשמת מכשירים או כל טיפול אשר כרוך בעומס טיפולי הנחשב לגבוה.
- חולה במחלה המצריכה מהחולים בה לקבל עירויי דם בתדירות העולה על פעם בחודש.
מהו תפקיד הוועדה במקרים של מצבים סיעודיים ואחרים?
תפקיד ועדה רפואית ביטוח לאומי מתמקד בבדיקת האדם וב”תרגום” התסמינים ומצבו הרפואי לכלל אחוזי הנכות הרפואית המתקיימים אצלו. תרגום זה מבוצע על פי ובאמצעות ספר המבחנים של תקנות הביטוח הלאומי, המכיל עשרה פרקים המחולקים על פי המערכות השונות הקיימות בגוף האנושי.
לפני הופעה בפני וועדה רפואית נדרש החולה להמציא את המסמכים הרפואיים הקיימים בידיו ואף לדאוג לכך שיגיעו לידיהם של הבודקים אותו, כדי שיוכלו להתכונן כהלכה לבדיקתו. במהלך הופעה בפני ועדה רפואית מצופה מהנבדק לשטוח טענותיו בפני חברי הוועדה, וזאת, תוך הצגת הבעיות שמהן הוא סובל בצורה ברורה ומתומצתת. מאחר וזמנה של ועדה רפואית מוגבל ומצומצם, חשוב מאד לשמור על מיקוד בבעיות הקיימות ולציין אך ורק את הבעיות הרלוונטיות הנוכחיות, מבלי לגלוש ולהעלות את מחלות העבר אשר אינן רלוונטיות לנושא בו דנה הוועדה. אל ישיבת הוועדה תוכלו להגיע בגפכם, אולם בהחלט אפשרי (ובמקרים מסוימים – אף מומלץ) להגיע לשם בלוויית בן משפחה, עורך דין תביעות סיעוד, מתרגם (במקרה הצורך) או כל אדם אחר שתוכלו להיעזר בו. במקרים בהם קיים לנבדק קושי בהצגת בעיותיו, קיימת אופציה לאישור מצב בו המלווה את הנבדק מתקשר במקומו ובשמו עם חברי הוועדה.
על פי מה נקבעות דרגות הנכות (אחוזי הנכות)?
קיימים שלושה כלים שעל פיהם יקבעו אחוזי נכות לנבדק: נתוני הבדיקה הגופנית הנערכת במהלך הוועדה הרפואית, התלונות אותן שוטח החולה ומסמכים רפואיים שמוסר החולה לידי אנשי הוועדה. בסופו של התהליך, קצבת הסיעוד לנבדק תקבע בהתאם להחלטות הוועדה על בסיס שלושה הגורמים המהווים סימוכין למצבו הסיעודי של הנבדק.
לעיתים, מתרחשים מצבים בהם יחליט הרופא המומחה כי אין במידע שהובא לידיעתו די כדי לקבוע באופן חד משמעי את אחוזי הנכות להם זכאי הנבדק. במקרים כאלה, יבקש הרופא המומחה מהנבדק להמציא לידיו את המסמכים הנוספים החסרים, או, לחילופין, לעבור מספר בדיקות רפואיות הנדרשות לצורך השלמת התמונה.
אפשרות הערעור על החלטת וועדה רפואית
במקרים בהם החלטות הוועדה הרפואית לא משביעות את רצון הנבדק או שלדעתו הן אינן עולות בקנה אחד עם מצבו האמיתי, ניתן להגיש ערעור על ההחלטות האלו תוך פרק זמן של עד לשלושים יום ממועד מסירת החלטות הוועדה לידי הנבדק. הערעור יוגש לוועדת הערעורים המורכבת משלושה רופאים, אשר תפקידם לבחון לעומק את פרטיו של המקרה ולהחליט האם קיימות סיבות ממשיות לקבלת הערעור או שיש צורך לדחות אותו.
ועדה רפואית העוסקת בזכאות לשירותים מיוחדים
לאחר הגשת תביעה לקצבת סיעוד ושירותים מיוחדים (המשולמת עבור בוגרים שנזקקים לעזרת אדם אחר בביצוע פעולות היומיום ובפעולות משק הבית), מוזמן המבוטח לוועדה שתפקידה לאמוד ולהעריך את מידת התלות שלו. לוועדה זו ניתן להגיע עם בן משפחה, מתורגמן או עורך דין תביעות סיעוד, הרשאים לייצג את האדם ולדבר בוועדה בשמו.
הוועדה בוחנת ומעריכה את מידת תלותו של המבוטח בזולת בביצוע הפעולות היומיומיות השוטפות על פי מבחן ה-ADL ומבחן ה- ADL הבוחן את הצורך של המבוטח בעזרה בביצוען של פעולות נוספות שאינן כלולות במבחן ה-ADL (כהכנת המזון, הפעלתם של מכשירי חשמל, טיפול באחזקת הבית, מתן טיפול תרופתי, ביצוע הקניות והסידורים המוסדיים והכספיים). בכך, מתאפשר אף לאוכלוסיות הנוספות (למשל, אנשים המתמודדים עם בעיות נפשיות קשות) להפוך לזכאים לקבלת הקצבה. בנוסף, בוחנת הוועדה האם ישנו צורך בהשגחה, על מנת למנוע מהמבוטח ומהסובבים אותו סכנת חיים. במקרים מסוימים\ תבוצע הבדיקה בביתו של המבוטח, בעוד אנשים בעלי מגבלות קשות עשויים לקבל “פטור” מהופעה בפני וועדה רפואית, ואף להיות זכאים לזירוז הטיפול בתביעתם במסלול המהיר להגשת התביעה לקצבת שירותים מיוחדים.
