היה לכם ביטוח סיעודי ב”דקלה”? המלכודת שמחכה לכם אצל המבטחת החדשה

חברת ביטוח “הראל” (שחברת “דקלה” מוזגה לתוכה) מייצרת מלכודת בירוקרטית בנטיה להחיל את הקריטריונים הנוקשים של היום גם על פוליסות היסטוריות ומקילות.

בסוף 2018 מוזגה חברת “דקלה” אל תוך חברת “הראל”. המהלך הזה גרם לשתי תופעות שחשוב להיות מודעים אליהן ולדרכי הטיפול בהן. הראשונה היא שהמהלך יצר בלבול וגרם למשפחות לזנוח פוליסות ישנות מתוך מחשבה שעם העלמות “דקלה” מהנוף הביטוחי, נעלמו גם הפוליסות שלה. התופעה השניה היא שמבוטחים של “דקלה” שכן פונים ל”הראל” על מנת להגיש תביעת סיעוד, נתקלים בבירוקרטיה נוקשה. בין אם מתוך הרגל של העבודה השוטפת או בכוונת מכוון, פקידי התביעות נוטים להחיל נהלים מודרניים על חוזים היסטוריים, מה שמוביל לדחיות לא מחויבות המציאות של פוליסות מקילות. 

חברת דקלה נסגרה, אז אי אפשר להגיש תביעת סיעוד דקלה? 

על פי חוק חוזה הביטוח, חברת הראל נכנסה בנעליה של דקלה ומחויבת חוקית לכל תנאי הפוליסה המקורית שעליה חתמתם בעבר. 

ויתור על הגשה או החשש בהגשת תביעת סיעוד דקלה בגלל ש”החברה לא קיימת” הוא מיתוס שיש לנפץ. הפוליסה ההיסטורית היא חוזה משפטי מחייב. מהרגע שחברת הראל מיזגה לתוכה את דקלה, היא קלטה לתוכה גם את מבוטחי דקלה וגם את כל הפוליסות שלהם בתנאים המקוריים. לכן ניהול תביעת סיעוד דקלה מתבצע מול הראל והיא מחוייבת לתנאי הפוליסות המקוריים. הבעיה האמיתית אינה תוקף או תנאי הפוליסה, אלא האופן שבו המבטחת בוחרת לפרש אותם.

אז יבדקו אותי לפי התנאים המקלים של פעם?

הסכנה, בעיקר בהגשה עצמאית, היא שחברת הביטוח תבחן את הקושי התפקודי שלכם לפי הקריטריונים העכשווים ותדחה אתכם בניגוד לזכויותיכם. 

כשאתם מגישים תביעת סיעוד המערכת נוטה לבחון את המצב לפי כללי 2026 המחמירים. העיקרי שבהם הוא הסטנדרט כיום במבחני ה ADL הדורש קושי ב 4 מתוך 6 פעולות בעוד שפוליסות דקלה, פוליסות מהדור הישן (שניתנו עד שנת 2019), דורשות קושי ב 3 פעולות בלבד. כך תמצאו את עצמכם עם דחייה שמתעלמת מההקלות שעליהן שילמתם. הסיכון גדול יותר אצל מבוטחים המגישים את התביעה בצורה עצמאית ולא מודעים להבדלים בין סוגי הפוליסות. זאת בניגוד לחברות למימוש זכויות שמכירות לעומק את השינויים בעולם הביטוח הסיעודי לאורך השנים ויודעות בדיוק לאיזו פוליסה מוגשת התביעה.

הפוליסה הישנה באמת שווה יותר מהביטוחים של היום?

החוזים הישנים מכילים “סעיפי זהב” נדירים ולכן לחברות הביטוח יש אינטרס כלכלי להקשות על המבוטחים לפני אישור קבלת הקצבה. 

מעבר לשינוי בסטנדרט של מבחן ה ADL שציינו, ישנם עוד הבדלים תהומיים בין הפוליסות ההיסטוריות לאלו של היום. השוואה פשוטה ממחישה מדוע אסור לוותר על תנאי הפוליסה הישנה –

איך לקבל את מה שמגיע לי מהפוליסה של דקלה? 4 צעדי חובה

פעולה ממוקדת מראש תמנע מפקידי התביעות ‘לשנמך’ את התיק שלכם לסטנדרטים של היום ותבטיח שתקבלו את מקסימום הכספים שמגיעים לכם.

לפני הגשת תביעת סיעוד דקלה חשוב להשקיע במספר צעדים שיבהירו מראש להראל שמדובר בפוליסה הישנה עם התנאים העדיפים:

1. שחזור הפוליסה המלאה: דרשו מהראל להנפיק את “דף פרטי הביטוח” המקורי מתקופת דקלה כדי להוכיח את גובה הקצבה, משך זמן התשלום ושאר התנאים שעליהם חתמתם.
2. סנכרון תפקודי (ADL) ממוקד: ודאו שהתיעוד הרפואי משקף קושי בלפחות 3 מתוך 6 הפעולות. כמובן שאם קיים קושי ב 4 פעולות ויותר חובה לציין את כולן, אך דעו שהזכאות שלכם חייבת להיות מאושרת גם אם עמדתם “רק” ברף המקל של פעם.
3. במקרים של אשפוז: אם המבוטח שוהה במוסד, הבהירו מראש שמגיע לכם “פיצוי” חודשי קבוע כפי שהוגדר היסטורית וסרבו למעבר למודל “שיפוי” הדורש קבלות.
4. מודיעים להראל שאתם יודעים: מגישים את התביעה יחד עם מכתב מקדים, המציף את כל סעיפי המקור ומבהיר למבטחת שאתם מודעים לזכויותיכם המלאות.

יש לי שאלה

האם חברת הראל יכולה לבטל לי את הפוליסה הישנה על דעת עצמה?

בשום אופן לא, חוק חוזה הביטוח מגן על רצף הזכויות שלכם. כל עוד המשכתם לשלם את הפרמיה, המבטחת מחויבת לכבד את החוזה המקורי וגם אינה יכולה לשנות את תנאים.

מה עושים אם איבדתי את הטפסים המקוריים מלפני עשור?

זכותכם המלאה לדרוש עותק נאמן למקור מהמבטחת הנוכחית. ניתן לאתר את פרטי הכיסוי המדויקים לפי תעודת זהות במערכות של חברת הראל.

דחו לי לאחרונה תביעה מול הראל, הכל אבוד?

בהחלט לא, במקרים רבים ניתן להגיש ערעור ולהפוך את ההחלטה. במקרה שבו הדחייה התבססה על קריטריונים מודרניים שהוחלו בטעות, זוהי עילה מוצקה לערעור.

מגן מומחים – בודקים את העבר בשביל עתיד טוב יותר

כדי להתמודד עם השינויים לאורך השנים בביטוח הסיעודי, נדרשת עין מקצועית שתשלוף את החוזים ההיסטוריים ותדאג לממש אותם לטובתכם. 

הגשת תביעת סיעוד דקלה דורשת התנהלות זהירה מול מנגנון שלעיתים מקשיח תנאים שלא לצורך ולא כדין. במקרים אלו אנחנו ב”מגן מומחים”, החברה למימוש זכויות המובילה בישראל, פועלים כמו “ארכיאולוגים ביטוחיים”. אנחנו שולפים את הפוליסות הישנות מהארכיון, מעניקים עזרה בנטרול המכשולים עוד בטרם הגשת התיק ומפקחים על הראל שתעמוד בתנאי החוזה המקורי (והמקל). העזרה שלנו ניתנת עד לרגע ההכרעה בתיק גם במקרה של דחיה וצורך בהגשת ערעור. השירות מוענק רק על בסיס הצלחה וללא דמי פתיחת תיק. 

פניה אלינו מבטיחה לכם מאבק ללא פשרות במיצוי מלוא הזכויות שלכם.