תביעות סיעוד המוגשות כנגד חברות הביטוח, הן התביעות הביטוחיות עם שיעורי הדחייה הגבוהים ביותר, כאשר על פי הערכות מקצועיות כמחצית (קרוב ל-50%) מסך תביעות הסיעוד המוגשות לחברות הביטוח מדי שנה, נדחות על ידיהן בטענות כאלו ואחרות. חלק לא מבוטל מתביעות הסיעוד הנדחות על ידי חברות הביטוח השונות הן תביעות המוגשות על בני משפחתם של מבוטחים המוגדרים כחולי אלצהיימר. מהי הסיבה לכך ומה ניתן לעשות במקרים אלו? על כך ועוד במאמר שלפניכם.
מהי הסיבה לדחיית תביעת סיעוד במקרה של אלצהיימר?
תביעת סיעוד המוגשת כנגד חברת הביטוח נועדה לצרכי קבלת תגמולי ביטוח בהתאם לפוליסה בה מחזיק התובע, כאשר התנאים לקבלת תגמולי הביטוח כוללים את קיומו של מבחן התלות (ADL) במסגרתו חברת הביטוח מעריכה את נכותו של החולה הסיעודי ואת התלות שלו באחר בכל הנוגע לביצוע פעולות יומיומיות בסיסיות כגון: רחצה, אכילה, שליטה על הסוגרים, התניידות וכדומה. חולי אלצהיימר, בעיקר אילו המתמודדים עם השלבים המקדימים והראשוניים של המחלה, לא יתקשו בביצוע הפעולות הבסיסיות הנ”ל, וזאת לנוכח העובדה שמחלת האלצהיימר איננה מגבילה את החולה בה ברמה הפיזית ברוב המקרים. בדיקה של חולה אלצהיימר היא לרוב בדיקה משולבת קוגניטיבית ותפקודית שמבוצעת ע”י פסיכוגריאטר. הבדיקה התפקודית מושפעת לרוב מתזמון הבדיקה שמשפיעה על רמת העייפות של החולה כמו גם מרמת המסוכנות העצמית שקשה לתפוס אותה בבדיקה. לכן בבדיקה של חולה אלצהיימר יש לשים דגש על רמת התשישות הנפשית ופחות על הקשיים התפקודיים שהם כאמור יותר סובייקטיביים.מה עושים במקרים של דחיית התביעה?
כאשר מדברים על זכאות לתגמולי ביטוח בפוליסות סיעוד, מדברים על שני מצבים מזכים, הראשון ביניהם מתייחס לאי מסוגלות של המבוטח בביצוע פעולות יומיומיות והשני מתייחס למצבי תשישות נפש. כפועל יוצא מכך, מסוגלות פיזית של חולי אלצהיימר בביצוע פעולות יומיומית בסיסיות איננה מהווה סיבה חוקית לדחיית תביעת הסיעוד מצד חברת הביטוח, וזאת במקרים בהם התובע עומד בתנאים המופיעים בהגדרת תשישות נפש בפוליסות השונות, לרבות, פגיעה בפעילות הקוגניטיבית, ליקוי בכושר השיפוט, ירידה בזיכרון לטווח הקצר או הארוך, חוסר התמצאות במרחב ובזמן וצורך בהשגחה על פי קביעת רופא מומחה. חשוב לדעת: בכל אותם מקרים חברת הביטוח דוחה תביעת סיעוד, היא מחויבת בהעברת מכתב דחייה מנומק בו היא מפרטת את הסיבות השונות שהובילו לדחיית התביעה. חובה זו חלה על חברת הביטוח מתוקף “חובת ההנמקה” במסגרתה יכולותיה להרחיב את טיעוניה ו/או לטעון טענות חדשות היא מוגבלת, וזאת במידה והתובע מחליט לפנות לבית המשפט.מגן מומחים – לדעת שאתם לא לבד לאורך כל הדרך!
אנחנו בחברת מגן מומחים עוסקים ומתמחים בהליכי מימוש זכויות ביטוחיות ולרשותנו התמחות מקצועית בכל הנוגע לאופן הטיפול הנדרש בתביעות סיעוד, משלב הגשתן לחברת הביטוח ודרך ליווי התובע לאורך כל שלבי התביעה, לרבות, מקרים בהם חברת הביטוח דוחה את התביעה בטענה כזו או אחרת. אם גם אתם רוצים להגן על מלוא הזכויות הביטוחיות העומדות לרשותכם מתוקף היותכם בעלי פוליסות סיעוד בגינן שילמתם ממיטב כספכם לאורך כל השנים, זה הזמן להיוועץ עם צוות המומחים שלנו ולהבטיח לעצמכם הליך מיצוי זכויות ביטוחיות ללא פשרות!
