אם אתם מבקשים לסייע למי מהיקרים לכם בהגשת תביעת סיעוד, חשוב שתשימו לב לכל הדרישות ול’אותיות הקטנות’. חברות הביטוח אמונות על דחייה של כל תביעת סיעוד שאינה עומדת בכללים המדוייקים, ויעשו כל שביכולתן כדי להתיש אתכם. מילוי מלא ונכון של תביעת הסיעוד ואימותה באמצעות תיעוד רפואי רלוונטי, הם הכלים ההכרחיים להצלחת התביעה. ועוד טיפ חשוב: להיעזר ב’מגן מומחים’ בתביעת הסיעוד שלכם.
מי רשאי להגיש תביעת סיעוד?
כדי להגיש תביעת סיעוד, ישנם שני תנאים הכרחיים:
- קיומה של פוליסת ביטוח סיעודי תקפה ופעילה. פוליסות הביטוח מתחלקות לביטוח סיעודי פרטי, אותן ניתן היה לרכוש עד 2018, וביטוח סיעודי קבוצתי, המתבצעת באמצעות קופות החולים. ככל שהפוליסה משולמת ובתוקף, ניתן להגיש תביעת סיעוד נגד החברה המבטחת.
- האדם מוגדר במצב סיעודי, כלומר – נזקק לעזרת הזולת במרבית פעולותיו היומיומיות. מצב זה יכול להיגרם בשל ירידה גופנית-תפקודית או בשל תשישות נפש המצריכה השגחה שוטפת.
למי מגישים את תביעת הסיעוד?
גם אם רכשתם את פוליסת הביטוח הסיעודי באמצעות קופת חולים, הכתובת להגשת תביעת סיעוד היא חברת הביטוח עצמה. והנה לפנינו מקור אפשרי לבעיות, כי קופות החולים מחליפות מדי כמה שנים את החברה המבטחת שלהן. מה קורה למבוטח שאיתרע מזלו של והאירוע שבעקבותיו הוא הפך לסיעודי נופל ב’תפר’ שבין שתי החברות הביטוח? כל אחת מהן תנסה להתנער מאחריותה ולגלגל את תביעת הסיעוד לחברה השניה. מי שיוצא מופסד כמובן הוא המבוטח עצמו, שנדרש לטרחה כפולה ומכופלת כדי להוכיח לא רק את מצבו הסיעודי, אלא גם מתי בדיוק הוא התחיל.
האם חובה להיעזר בבעל מקצוע?
על פניו, כל אחד יכול להגיש תביעת סיעוד, עבורו או עבור בן משפחה אחר. אך גם כאשר תביעת הסיעוד מוגשת לא בידי האדם הסיעודי עצמו, המתקשה בכך, אלא באמצעות בן משפחה צעיר יותר ששולט ברזי תביעת הסיעוד המקוונת, עדיין אין שום ערובה לכך שהיא תתקבל. למעשה ההיפך הוא הנכון: יותר מ-50% מתביעות הסיעוד שמוגשות באופן עצמאי נדחות על-ידי חברות הביטוח! זה לא מפתיע – בחברות הביטוח יושבים אנשי מקצוע שזאת התמחותם, וחזקה עליהם שהם ימצאו כל סדק כדי לדחות את תביעת הסיעוד, בין אם מנימוקים בירוקרטיים, בגלל חוסר במסמכים או בגלל בדיקת יכולת שהעלתה שהמבוטח עצמאי כביכול.
איך להגיש תביעה במקרה סיעודי?
כפי שנאמר בכותרת, השאלה ‘איך להגיש תביעה במקרה סיעודי‘ יכולה לקבוע את גורל תביעת הסיעוד שלכם, לזכיה או חלילה לדחייה. הסבר מפורט איך להגיש תביעה במקרה סיעודי תמצאו בכל אחד מהאתרים של חברות הביטוח. באופן כללי, כדי להגיש תביעה במקרה סיעודי, יש למלא טופס הגשת תביעה, הכולל: שאלון רפואי, שאלון הערכה תפקודית וטופס ויתור סודיות. אליהם יש לצרף פרטי חשבון בנק, ובמידה והאדם אינו עצמאי – פרטי אפוטרופוס או מיופה כוח. את הטפסים ניתן לשלוח באופן מקוון לאתר חברת הביטוח, או באמצעות משלוח בפקס, בדוא”ל או בדואר.
מה לעשות אם תביעת הסיעוד נדחתה?
ראשית – מה לא לעשות: לא להרים ידיים. קחו בחשבון שהאינטרס של חברת הביטוח הוא להתיש אתכם עם דחיות וטרטורים, עד שתתייאשו מתביעת הסיעוד שלכם. לכן אל תתפלאו אם תפלו בצד של אלו שתביעת הסיעוד שלהם נדחתה. מה כן לעשות? לערער. ועדיף – לא לבד אלא באמצעות השרות של ‘מגן מומחים’. כשאנחנו מגישים ערעור, אנחנו דואגים לסגור כל פרצה אפשרית שאולי הייתה בתביעה המקורית, ובכך מעלים את הסיכוי שתביעת הסיעוד תתקבל בסופו של דבר.
