לאיזה גוף ביטוחי לפנות ומתי? הסדר שיקבע אם תקבלו קצבה או דחייה

 רבים אינם מודעים לכלל הביטוחים העומדים לרשותם והדחף למהר ולהגיש תביעות ללא אסטרטגיה חכמה של סדר ההגשה יכול להוביל בקלות לאובדן הקצבה.

בישראל של שנת 2026 ישנם מספר גורמים המעניקים ביטוח בתחום הסיעודי – ביטוח לאומי, פוליסות קופות החולים והביטוחים הפרטיים שניתנו עד שנת 2019. משפחתו של אדם שמגיע למצב סיעודי לא תמיד מודעת לכל הביטוחים שיש ברשותו ובעיקר, למשמעות הקריטית של ההחלטה לאיזה גוף לגשת קודם. ההחלטה האם להגיש קודם תביעה לביטוח של קופת חולים, לביטוח הלאומי או, למשל, תביעת סיעוד כלל (אחת מחברות הביטוח שסיפקו ביטוח סיעודי פרטי בנוסף למגדל, הראל, איילון, מנורה והפניקס), יכולה להיות בעלת משמעויות חיוביות או שליליות בצורה דרמטית.

הכי פשוט להתחיל עם קופת החולים, לא? להיפך – לא הכי פשוט אלא הכי מסוכן

הטעות הכי גדולה היא לגשת קודם כל לתביעה מול הביטוח המחמיר של קופות החולים ובכך להציב רף דחיה גבוה גם מול הגופים האחרים.

על פי תקנות 2026, ביטוחי קופות החולים דורשות קושי ב 4 מתוך 6 פעולות ADL. לעומת זאת, הפוליסות הפרטיות (שנמכרו עד סוף 2019) דורשות קושי ב 3 פעולות בלבד. מכיוון שהפוליסות הפרטיות יותר מקלות וסכומי הקצבה אצלן גבוהים יותר, המבטחות מקפידות הקפדה יתרה לפני אישורי תביעות מולן. לכן, אם תפנו קודם לביטוחי הקופה והתביעה תידחה כי מבחן ה ADL קבע שהמבוטח מתקשה רק ב 3 פעולות, כשתגישו לאחר מכן תביעת סיעוד מגדל למשל, מגדל תמהר להסתמך על הדוח של ביטוח הקופה שקבע שהמבוטח “עצמאי יחסית” ותדחה את תביעתכם היקרה. לקחנו לדוגמא את מבחן ה ADL, אבל גם עילות אחרות לדחייה של ביטוחי קופות החולים יכולות לשמש באותה מידה לדחייה גם של הביטוח הפרטי הישן.

אני רוצה להגיש תביעת סיעוד מגדל, מתי לעשות את זה? 

הפוליסות הפרטיות ההיסטוריות מציעות תנאים מצויינים שלא קיימים יותר בביטוח הסיעודי כיום ולכן חובה לתבוע אותן כשאתם “נקיים” מדחיות אחרות.

בניגוד לכיסוי המוגבל של קופת החולים, פוליסות הביטוח הפרטיות מציעות רשת ביטחון כלכלית עצומה. ניהול נכון של תביעת סיעוד מגדל מעניק לרוב קצבה חודשית לכל החיים במודל “פיצוי” מוחלט שאינו משתנה גם במקרה של מעבר למוסד סיעודי. מכיוון שמדובר בנכס אדיר, חברות הביטוח מחפשות סתירות בתיק כדי לחסוך בתשלומים. לכן סדר ההגשה כאן קריטי ועדיף להגיש קודם תביעת סיעוד מגדל לפני שפונים לביטוחי קופות החולים.  

ומה עם ביטוח לאומי? התשובה טמונה בהשוואה

בשביל להבין את מקומו של הביטוח הלאומי בסדר ההגשה יש להשוות את סיכויי ההצלחה בתביעות מול כל הגופים הביטוחיים. 

לפי פרסומי רשות שוק ההון, הסיכוי לאישור משתנה דרמטית בין המערכות:

אז מה סדר ההגשה הנכון ולמה?

שרשרת תביעות חכמה מתחילה בגוף הממשלתי הגמיש ומסתיימת בגוף הביטוחי הקשוח ביותר כדי למנף הצלחות קודמות.

אם אתם מחזיקים במספר כיסויים ומתלבטים האם להגיש קודם תביעה לביטוח של קופת החולים, לביטוח הלאומי או להגיש תביעת סיעוד כלל למשל, פעלו לפי השלבים הבאים:

1. פנייה לביטוח הלאומי: המדינה אינה מחפשת רווח ואישורי התביעות מולה הם באחוזים גבוהים. אישור גמלת סיעוד מהמדינה ישמש כ”ראיית זהב” אובייקטיבית לשאר התביעות שתגישו.
2. הפעלת הפוליסה הפרטית: כעת, ניגשים לתבוע את הביטוח הפרטי הישן כגון תביעת סיעוד מגדל. מצרפים אליה את אישור הביטוח הלאומי, מה שמקשה עליה לדחות את התביעה ויעזור לאשר לכם את הקצבה.
3. הגשה לביטוח הקופה: לבסוף, כשיש בידכם כבר אישורים מהגופים האחרים, ניגשים לפוליסה המחמירה ביותר ובכך ממנפים את אותם אישורים כדי לצמצם את סיכויי הדחייה.

הגשתי קודם לביטוח הקופה וקיבלתי דחיה בהגשת תביעת סיעוד כלל, מה עושים?

גם אם פעלתם בסדר שגוי והתיק “זוהם” בדוח שלילי, ניתן לתקן את המצב באמצעות ערעור בנוי היטב.

דחייה מצד חברת הביטוח הופכת את התיק למורכב, אך אינה סוף פסוק. בין אם מדובר על תביעת סיעוד כלל או כל תביעה אחרת, הכנת הערעור מחייבת תשומת לב מיוחדת וצריכה לכלול חוות דעת רפואיות של מומחים אשר יתקפו ישירות את סיבות הדחייה שפורטו ויוכיחו שהן היו שגויות מיסודן. אם לא פניתם לקבל עזרה מקצועית עד לאותו הרגע, בערעור הסיכויים גבוהים משמעותית לאישור הקצבה עם עזרה מקצועית. 

אל תסתבכו – תשאלו

אמא במצב קשה ואנחנו צריכים כסף דחוף, לא עדיף לשלוח הכל יחד?

ממש לא, התוצאה לרוב הרסנית. הגשה מקבילה גוררת מבחני יכולת סותרים. מספיק מעריך אחד קפדן שיכתוב דוח גרוע כדי שכל שאר הגופים ישתמשו בתיעוד הזה כדי לדחות את התביעה מולם.

האם גמלת סיעוד מביטוח לאומי מתקזזת עם הקצבה מהביטוח הסיעודי?

בשום אופן לא. אלו מערכות מקבילות. ניתן לקבל תשלום מלא מפוליסת קופת החולים, מהפוליסה הפרטית ומביטוח לאומי באותו חודש ללא כל קיזוז.

אבא אושר לקבלת גמלה מביטוח לאומי, זה אומר שחברת כלל תאשר מיד את התביעה מולה?

לא בהכרח. ההכרה של המדינה מסייעת מאוד בדרך לאישור תביעת סיעוד כלל, אבל היא לא תמנע מחברת הביטוח לחפש כל עילה לדחייה או עיכוב על מנת להימנע מתשלום הקצבה הגבוהה לכל החיים. 

מסובך? לא רוצים לעשות טעויות? פנו למגן מומחים

רוב המשפחות צריכות להתמודד עם מימוש זכויות פעמים ספורות במהלך החיים, מגן מומחים עושים את זה על בסיס יום יומי.

מימוש זכויות רפואיות לרוב מגיע לפתחנו כשאחד ההורים מגיע למצב סיעודי ולפעמים פעם נוספת עם ההורה השני/ה. אנחנו ב”מגן מומחים”, החברה למימוש זכויות המובילה בישראל, עושים את זה כל יום וטיפלנו בצורה מוצלחת באלפי תביעות לאורך השנים. אנחנו מתמחים בתכנון מדויק של סדר הפעולות ומעניקים עזרה ממשית וסיוע כדי למנוע מדוח של גוף אחד לחבל בקצבה של גופים אחרים. פניה מוקדמת אלינו תתורגם לניהול נכון של התביעות מול הביטוחים השונים ותעלה משמעותית את הסיכוי למימוש מלא של הזכויות שלכם. 

אז אל תחכו – פנו אלינו עוד היום.