תביעת סיעוד: מחלוקת בירוקרטית או סכסוך משפטי?

ניהול תקין של תביעת סיעוד מתחיל בהבנה מדויקת של הקשיים שעלולים לעלות מול חברת הביטוח.

על פי הערכות מקצועיות בשוק הביטוח, המבוססות על נתוני רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון, שיעור הדחייה של תביעות סיעוד המוגשות באופן עצמאי מגיע לכ-45%. ברבים מהמקרים המצב הסיעודי של האדם הוא ברור וגלוי לכל והדחייה נובעת מכשלים בהגשה ובהתנהלות. הכשלים יכולים להיות אי מילוי נכון של טופס התביעה, הגשת מסמכים רפואיים חסרים, סותרים או לא רלוונטיים או אי הכנה מספקת לקראת מבחן התלות – ADL.

תמונת המצב הזאת מוכיחה שהמכשול העיקרי בדרך לקבל את המגיע לכם הוא לרוב אינו משפטי, אלא בירוקרטי. אבל, ישנם מצבים מורכבים יותר הדורשים התערבות של עורך דין ביטוח סיעודי. אבחון נכון הוא המפתח להצלחת הליך מימוש זכויות ביטוח סיעודי ללא סחבת מיותרת.

מתי אני צריך לפנות אל עורך דין ביטוח סיעודי?

פנייה לערכאות משפטיות היא צעד הכרחי למקרי קיצון בלבד ולא להליך הפרוצדורלי של הגשת התביעה והניהול שלה.

תפקידו של עורך דין ביטוח סיעודי קריטי כאשר חברת הביטוח מסרבת לנהל שיח מנהלי ומתנערת מהחוזה לחלוטין. מצבי קיצון אלו כוללים:

• ביטול פוליסה או מרמה: המבטחת טוענת להסתרת מידע רפואי או הונאה מכוונת בעת ההצטרפות.
• סכנת התיישנות קרובה: חלפו 3 שנים ממקרה הביטוח וחובה “לעצור את השעון” בצורה משפטית.
• פרשנות משפטית ואפוטרופסות: מחלוקת עקרונית על פוליסות ישנות או צורך בקביעת המוטב החוקי.

הליך משפטי גורר עלויות גבוהות ועלול להיכנס לסחבת ארוכה בבתי המשפט (שנתיים עד ארבע שנים), במהלכה התביעה מוקפאת המשפחה נותרת ללא קצבה.

באילו מקרים אני צריך לפנות לחברת מימוש זכויות ביטוח סיעודי?

ב-95% מתביעות הסיעוד המחלוקת היא סביב תפקוד וכשלים בירוקרטיים, דבר ההופך את הערוץ המנהלי ליעיל והנכון ביותר לרוב המשפחות.

חברות הביטוח מכריזות על המבוטח כעצמאי ולא זכאי לקצבה עקב כשלים בבדיקה הביתית, הנובעים במקרים רבים מחוסר הבנה של ההליך או מבושה ומבוכה. תביעות רבות אחרות נדחות עקב אי הבנה של המשפחה את “השפה הביטוחית” של הפוליסה, אי מילוי נכון של טופס התביעה, סתירות ברישומים וחוסר תשומת לב בהכנת התיק הרפואי. פניה, במהלך מימוש זכויות ביטוח סיעודי, אל חברה המתמחה בנושא מביאה עימה הכנה מקצועית קריטית של תיק התביעה, התקשרות מול חברת הביטוח ב”שפה הביטוחית” שאותה היא מבינה והסבר מפורט למבוטח ומשפחתו על ההליך, השלבים והדרך לצלוח אותם על מנת להגיע להשלמה מוצלחת של מימוש זכויות ביטוח סיעודי בדרכי שלום. 

חלקים מהותיים בהליך התביעה הם –

• איתור פוליסות: בדיקה מקיפה על מנת “למפות” את הפוליסות העומדות לרשות המבוטח.
• תיעוד וסנכרון: ריכוז סיכומים רפואיים עדכניים ונטרול רישומים שגויים.
• מבחן תלות: הסבר מפורט למבוטח ומשפחתו לפני מבחן ה-ADL כדי למנוע מצג שווא של עצמאות.

בירוקרטי או משפטי? יש להתחשב בכל הנתונים לפני קבלת ההחלטה

השוואה בין שני המסלולים היא הדרך הטובה ביותר על מנת להבין באיזה מהם לבחור, בחירה קריטית שתשפיע על כל מהלך התביעה.

פניה לגורם מקצועי שיעזור לכם בניהול תביעת הסיעוד שלכם היא החלטה נבונה שתוריד מכם הרבה התעסקות בירוקרטית ובזבוז זמן ומשאבים. ההחלטה לאיזה מהגורמים לפנות היא החלטה קריטית – 

שאלות ותשובות נפוצות על ניהול תביעות

אם אני פונה לחברה למימוש זכויות אני לא אוכל לתבוע משפטית בעתיד?

אפשרי בהחלט. הטיפול המנהלי מאפשר פתרון מהיר. אם עולה הצורך תמיד ניתן לפנות אל עורך דין ביטוח סיעודי להמשך המאבק.

קיבלתי מכתב דחיה כי אבא נכשל במבחן ה-ADL, מכתב מעו”ד יכול לשנות את ההחלטה?

לרוב לא, משום שלא מדובר בבעיה משפטית. דחיית תביעה על בסיס קביעת ADL מסתמכת על חוות דעת של מעריך המבטחת. מכתב על נייר פירמה של עורכי דין, מאיים ככל שיהיה, אינו סותר קביעה קלינית ואינו מוכיח שהמבוטח אכן תלוי בזולת. כדי להפוך את ההחלטה, הדרך היחידה היא להציג תיעוד רפואי ממוקד שמפריך עובדתית את דוח המעריך.

מהי משמעות ההתיישנות בתביעות סיעוד?

ההתיישנות עומדת על 3 שנים בלבד מיום מקרה הביטוח. אם חלף זמן רב, ייתכן שיידרש סיוע משפטי בעזרת עורך דין לעצירת שעון הזמן בבית המשפט.

למה פניה ל”מגן מומחים” היא ההחלטה הנכונה?

אנו מאתרים את הכשלים הבירוקרטיים ומארגנים את תיק התביעה להבטחת קצבה במסלול הבירוקרטי השקט והמהיר, ברגישות ובמקצועיות.

הניסיון והידע שלנו בעולם הביטוח הסיעודי מייצרים תהליך יסודי של מימוש זכויות ביטוח סיעודי – בדיקה מקדימה קפדנית, סינון רעשי רקע, בניית תיק תביעה חסין לדחיות וניהול דיאלוג ישיר ומקצועי מול חברת הביטוח. הדבר נכון שבעתיים במקרים שבהם יש להגיש ערעור לאחר דחייה. השירות שלנו ניתן על בסיס הצלחה בלבד וללא דמי פתיחת תיק, מתוך מחויבות אמיתית לכך שיקירכם יקבל את הקצבה ויחיה בכבוד המגיע לו.