רבים בטוחים שהכרה ממשלתית במצב סיעודי מובילה לאישור אוטומטי בביטוח הפרטי אך בפועל, מקרים של רמות גמלת סיעוד בינוניות הופכות לסיבה המרכזית שבגללה תביעת הסיעוד נדחית.
ברגע שביטוח לאומי מכיר במצב סיעודי ישנה הקלה מוצדקת. אבל קיים פער עצום בין המערכת הסוציאלית לחברות הביטוח. על פי נתוני רשות שוק ההון, כ 45% מתביעות הסיעוד המוגשות באופן עצמאי נדחות כבר בתחילת התהליך ובאופן מפתיע, חלקן נדחות אחרי ולפעמים בגלל אישור המדינה במצב הסיעודי. למה זה קורה? ביטוח לאומי מעניק עזרה גם במצבי תלות חלקית במסגרת אישור גמלת סיעוד, בעוד שחברות הביטוח פועלות בשיטת הכל או כלום – עמידה בכל הקריטריונים או דחיית התביעה. לכן, הסתמכות על אישור המדינה ללא הכנה מוקדמת משחקת לידי הפקידים ומסכנת את קצבת הסיעוד שמגיעה לכם.
אישור גמלת סיעוד מביטוח לאומי לא משפיע לטובה על חברות הביטוח?
חברות הביטוח הן גופים עסקיים הפועלים לפי תקנון אחיד וקשוח ואינן מחויבות לקביעות של המוסד לביטוח לאומי.
רבים טועים לחשוב שאם המדינה קבעה שהמבוטח סיעודי ואישרה גמלת סיעוד, חברת הביטוח תאשר מיד קצבה פרטית. זוהי אשליה מסוכנת. לפי תקנות הביטוח הלאומי, המדינה בוחנת את המבוטח במבט סוציאלי ומעניקה גמלת סיעוד על פי סיוע מדורג. לעומת זאת, על פי תקנות הביטוח, חברות ביטוח בודקות את התיק דרך משקפיים משפטיות בצורה קרה. הן אינן מהססות להתעלם מהקביעה הממשלתית אם היא אינה עומדת בסעיפי החוזה המדויקים שלהן.
למה אישור של רמות גמלת סיעוד 3 או 4 מסכן את התביעה שלי מול חברת הביטוח?
פרוטוקול המעיד על תלות חלקית משמש את המבטחות הפרטיות כהוכחה לכך שהמבוטח עצמאי ואינו עומד ברף ה ADL המחמיר.
הסכנה הגדולה ביותר טמונה בהגשת מסמכים המציגים רמות גמלת סיעוד בינוניות (כמו רמות 3 או 4 לפי סולם דרגות התלות של ביטוח לאומי). ביטוח לאומי מעניק זכאות חלקית גם למי שמתקשה בשתי פעולות בלבד (למשל, ברחצה ובניידות) בעוד שחברות הביטוח דורשות קושי ב 4 מתוך 6 פעולות ADL. מבחינת המבטחת התיעוד הזה קובע, על דרך השלילה, שהוא עצמאי בשאר הפעולות. חברת הביטוח בעצם עושה בהחלטת הביטוח הלאומי שימוש נגדי – היא טוענת שהמבוטח “עצמאי יחסית” לפי קביעת המדינה עצמה ודוחה את התביעה לקצבה פרטית תחת טיעון משפטי לגיטימי.
אילו עוד הבדלים יש בין ביטוח לאומי לחברות הביטוח?
הביטוח הלאומי וחברות הביטוח מעריכות את רמות הסיעוד ובעקבותיהן את אישורי התמיכה בצורות שונות לחלוטין.
כשמשווים בין שני הגופים, זה לצד זה, ההבדלים ברורים כשמש –
| המוסד לביטוח לאומי | חברת הביטוח הפרטית | |
| מטרת הסיוע | גמלה סוציאלית ו/או מעטפת שעות טיפול בבית | תשלום קצבה כספית חודשית לפי תנאי הפוליסה |
| שיטת המדידה | מבחן נקודות משוקלל ונקודות קושי | מבחן ADL קפדני (דורש לרוב 4 מ 6 פעולות, או 3 אם אחת מהן היא אי שליטה בסוגרים) |
| התייחסות לרמות ביניים | מעניקה זכאות חלקית (כמו רמות גמלת סיעוד 3-4) | הכל או כלום – תלות חלקית היא הוכחה לעצמאות ומובילה לדחיית התביעה |
| גמישות הניקוד | מתחשבת במגורים לבד, גיל ונסיבות סביבתיות | מחליטה אך ורק על פי תנאי הפוליסה היבשים |
אז מה לעשות כדי להימנע מדחיית התביעה? 4 צעדים אסטרטגיים
פעולה מתוכננת מראש תמנע מחברת הביטוח לנצל את אישור המדינה נגדכם.
- נתחו את התיעוד הרפואי שבידכם ובדקו אילו פעולות ADL נרשמו כעצמאיות בדוח המדינה.
- הצטיידו בחוות דעת עדכנית של רופא גריאטר מומחה המפרטת את מגבלות התפקוד המלאות, גם אלו שלא אושרו על ידי המדינה, בזמן אמת.
- סנכרנו את התיעוד הרפואי בקופת החולים כך שישקף את מלוא הקשיים ולא יתמקד רק בבעיות החלקיות שאושרו.
- נסחו מכתב מקדים המבהיר למבטחת כי קביעת רמת התלות המדינתית לא מחליפה את הבדיקה החוזית המלאה המגיעה לכם.
על כל שאלה תשובה
אושרתי ברמה 4 בביטוח הלאומי, האם לוותר על הגשת תביעה לקצבה פרטית?
ממש לא. זה כן אומר שאסור להסתמך רק על המסמך הזה. מבוטחים רבים ברמה 4 עומדים בפועל ברף ה ADL של הביטוח הפרטי, בתנאי שמציגים תיעוד רפואי משלים ומקיף ולא רק את החלטת המדינה.
האם חברת הביטוח יכולה לקבל מידע על רמות גמלת סיעוד ישירות מהמדינה?
בהחלט יכולה! חתמתם על ויתור סודיות וחברות הביטוח דורשות מכם להמציא את כל המסמכים. לכן מימוש הזכויות מול חברת הביטוח חייב להיעשות בזהירות ובצורה מושכלת, כדי לא לפגוע בזכויות שלכם.
מה עושים אם חברת הביטוח דחתה את התביעה בהסתמך על החלטת ביטוח לאומי?
מגישים ערעור מגובה בראיות חדשות. ניתן להוכיח שהערכת המדינה הייתה חלקית או התמקדה באספקטים סוציאליים בלבד ולהציג חוות דעת רפואית סותרת המבססת זכאות לקצבה מלאה.
מגן מומחים – מנטרלים את המלכודת ומשיגים את הקצבה
המומחיות שלנו היא להבין את יחסי הגומלין בין המערכות ולמנוע מהחלטת המדינה לחסום את הכסף שלכם.
אנחנו ב”מגן מומחים”, החברה למימוש זכויות המובילה בישראל, פוגשים משפחות רבות שנפלו ל”מלכודת רמות הביניים”. אחרי שהצוות שלנו מגיע אליכם הביתה ומנתח את התיק הרפואי, אנחנו מבצעים בקרה מקדימה כדי לסנכרן בין הדיווחים. הידע והניסיון הרב שרכשנו בעקבות טיפול במאות תביעות כל חודש, מאפשר לנו לעזור לכם לבנות תיק תביעה שמנטרל מראש את התירוץ של חברות הביטוח לדחייה עקב החלטת הביטוח הלאומי. השירות שלנו ניתן ללא דמי פתיחת תיק והתשלום מבוצע רק על בסיס הצלחה בעת קבלת הקצבה בפועל.
אל תיפלו למלכודת – פנו אלינו ותזכו לעזרה צמודה כל הדרך עד לקצבה.