החל מינואר 2024, ניהול הפוליסה הקבוצתית של מכבי עבר מחברת הפניקס למנורה מבטחים, לכן אלו המגישים לחברת הפניקס תביעות סיעוד הם מבוטחים בעלי פוליסות פרטיות בלבד.
השינוי הדרמטי הזה בשוק הביטוח הסיעודי השפיע באופן ישיר על כמיליון מבוטחים שגילו כי הכתובת להגשת תביעות סיעוד השתנתה לאחר תקופה ארוכה. מבוטחים רבים ידעו שבשעת הצורך הם יגישו לחברת הפניקס תביעות סיעוד כחלק בלתי נפרד מהשירות של קופת החולים. מאז 2024 הם נדרשים להכיר את הנהלים החדשים של חברת מנורה המבטחת את חברי “מכבי זהב” ו”מכבי כסף” בשנת 2026. לפי נתוני רשות שוק ההון, המעבר נועד לשמור על היציבות הכלכלית של קרן הביטוח אך בפועל הוא יצר בלבול עמוק בקרב משפחות המתמודדות עם מצב סיעודי מורכב של יקירן וזקוקות לקצבה.
באילו מקרים פונים כיום לחברת הפניקס?
חברת הפניקס ניהלה את הפוליסה הקבוצתית של מכבי במשך חמש שנים (2019 – 2023), כיום היא נותרה הכתובת הבלעדית רק עבור בעלי הפוליסות הפרטיות ההיסטוריות.
ההיסטוריה של הפניקס בתחום הסיעוד עברה 3 תחנות עיקריות –
- עד סוף שנת 2019 שיווקה החברה פוליסות פרטיות רחבות היקף שנחשבות כיום ל”נכס ביטוחי” נדיר שאי אפשר יותר להשיג בשוק הביטוח הסיעודי.
- בשנת 2019 זכתה הפניקס במכרז של קופת חולים מכבי, החליפה את חברת כלל וניהלה את מערך הביטוח הסיעודי של הקופה עד לסוף שנת 2023.
- החל מינואר 2024, עבור רוב חברי הקופה, האפשרות להגיש לחברת הפניקס תביעות סיעוד נסגרה במישור הקבוצתי ועברה לאחריות חברת מנורה.
חשוב לדעת – במידה וקיים כפל ביטוחי הכולל פוליסה פרטית שנרכשה באופן עצמאי לפני 2019, אפשר וצריך להגיש גם מול מנורה וגם מול הפניקס תביעות סיעוד כדי לממש את מלוא הזכויות הכספיות המגיעות למשפחה וליהנות מקצבאות כפולות.
איך מגישים תביעות סיעוד בשנת 2026?
הגשת תביעות סיעוד כיום מחייבת שליטה מוחלטת ב”שפה הביטוחית” ובדרישות הרפורמה כדי לצלוח את מבחני התלות המחמירים של חברות הביטוח.
המציאות בשטח, כפי שעולה מנתוני רשות שוק ההון ופרסומי קופות החולים נכון ל 2026, מלמדת כי שיעור הדחייה של תביעות סיעוד המוגשות באופן עצמאי, ללא עזרה מקצועית, עומד על כ 45%. אפשר להבין מכך את הקשיים שחברות הביטוח מערימות על המבוטחים. ניהול מקצועי מאפשר למשפחות למנוע דחיות ועיכובים באמצעות התייחסות למספר נקודות חשובות:
- רפורמת מבחן ה ADL: החל מינואר 2025 נדרשת הוכחה ברורה של קושי מהותי ב 4 פעולות ADL מתוך 6 (או 3 פעולות הכוללות בעיית סוגרים).
- תיעוד רפואי עקבי: מניעת סתירות בין המפורט בטפסים לבין המסמכים הרפואיים המוגשים.
- הכנה למבחן תלות: הצגה מדויקת של המציאות התפקודית מול המעריך ללא “ייפוי המציאות” שנובע ממבוכה.
- הוכחת תשישות נפש: חוות דעת מומחים הממוקדות ומדגישות את אבחון המצב הקוגניטיבי והצורך בהשגחה.
מה ההבדלים בין הביטוח הפרטי לזה שמציעות כיום קופות החולים?
ההבדלים בין הפוליסה הפרטית הישנה לבין הפוליסות כיום הם מהותיים ומשפיעים ישירות על גובה הקצבה המצטברת ומשך הזמן בו היא תשולם.
ניקח, לצורך ההשוואה, את מבוטחי חברת הפניקס בביטוח הפרטי לעומת מבוטחי קופת חולים מכבי שבבעלותם ביטוח סיעודי קבוצתי –
| ביטוח פרטי (עד 2019) | ביטוח מכבי כיום | |
| כתובת להגשה | חברת הפניקס | מנורה מבטחים |
| משך הקצבה | לרוב לכל החיים | מוגבל ל 5 שנים בלבד |
| סוג הקצבה | פיצוי מלא (סכום קבוע ללא קבלות) | כספי/שיפוי (במקרה של אשפוז במוסד) |
| גובה קצבה ממוצע | כ 10,000 – 15,000 ש”ח | כ 3,500 – 5,000 ש”ח |
| ערכי פדיון
(במקרה של הפסקת התשלומים החודשיים) |
קיימים (שמירה על זכויות כספיות) | לא קיימים בביטוח הקבוצתי |
5 צעדים למימוש זכויות וקבלת קצבה ב 2026
היערכות מדויקת וריכוז של מסמכים רפואיים תואמים לפני הגשת הניירת הם הכרחיים למניעת דחיות ועיכובים ממושכים של חברות הביטוח.
- המצב הביטוחי: בדקו ב”הר הביטוח” אלו ביטוחים יש ברשותכם. מבוטחים רבים שוכחים פוליסות ישנות השוות מאות אלפי שקלים.
- תיעוד מצב התלות: ודאו שכל קושי תפקודי מגובה במסמכים רפואיים המפרטים את הצורך בעזרה פיזית ממשית ולא רק השגחה.
- מימוש כפל ביטוח: אם קיימת פוליסה פרטית, הגישו גם למנורה וגם לחברת הפניקס תביעות סיעוד במקביל. זכרו כי מדובר בשתי קצבאות נפרדות.
- לקראת מבחן התלות: הסבר ברור למבוטח לקראת הבדיקה הביתית הוא קריטי למניעת מבוכה שתוביל להסתרת מצב התלות ותפסול את הזכאות.
- דיוק בטפסים ובמונחים: מילוי טופס תביעה מפורט, מדויק ומנוסח ב”שפה הביטוחית” יכול להיות ההבדל בין אישור קצבה מהיר לעיכובים ארוכים ואף לדחייה.
מבוטחים שואלים
אם אני מבוטח דרך מכבי, לפנות לפניקס לגבי הביטוח הסיעודי?
לא. החל מינואר 2024 חברת מנורה מטפלת בכל התביעות הקבוצתיות של חברי הקופה. חברת הפניקס מטפלת כיום אך ורק בפוליסות פרטיות קיימות.
מה המשמעות של “ערכי פדיון” בפוליסות הפניקס הישנות ומדוע הם חשובים?
זהו מנגנון פיננסי השומר על זכויות כספיות חלקיות למבוטח גם אם הפסיק לשלם את הפרמיה. זוהי קצבה שמגיעה לכם בזכות ולפי הוותק שלכם בפוליסה.
האם ניתן לקבל קצבה מביטוח פרטי וקבוצתי במקביל?
כן בהחלט. מאחר שמדובר בפוליסות מסוג פיצוי ניתן לקבל, למשל, 5,000 ש”ח ממנורה ועוד 10,000 ש”ח מהפניקס ללא כל קיזוז, מה שיוצר הכנסה כוללת של 15,000 ש”ח בחודש.
מגן מומחים – עושים לכם סדר
המעבר של מכבי מחברת הפניקס למנורה ב 2024 בשילוב הפוליסות הפרטיות שנשארו בפניקס יוצר מצב של התמודדות עם שתי מערכות במקביל.
מבוטחים המגישים גם לחברת מנורה וגם לחברת הפניקס תביעות סיעוד עומדים בפני אתגר כפול. שתי חברות הביטוח לא ממהרות לאשר את התביעה ומערימות קשיים. מגן מומחים, החברה למימוש זכויות המובילה בארץ, עוזרת לכם לעשות סדר ונותנת לכם שקט נפשי. אנחנו נצעד איתכם יד ביד כל הדרך עד למימוש מלא של הזכויות שלכם מול כל הגופים הרלוונטיים. עם שיעור הצלחה מוכח של מעל 80% בתביעות של הלקוחות שלנו, פניה אלינו היא צעד משמעותי בדרך לקצבה. וכדי להקל עליכם אף יותר, התשלום אצלנו מתבצע רק על בסיס הצלחה – מה שמבטיח אינטרס משותף מלא להשגת התוצאה הטובה ביותר.
