תביעת סיעוד הפניקס
אנשים שנקלעו למצב סיעודי זקוקים לעזרה מרובה, עזרי שיקום ותמיכה. כיום ניתן להסתייע בשירותי קופות החולים ולהזמין רופא או אחות עד הבית – אך שירותים אלו אינם נותנים מענה לצרכים המורכבים של החולה הסיעודי – שאינו יכול לבצע פעולות יום יומיות בכוחות עצמו וזקוק להשגחה. אם רכשתם בעבר פוליסת ביטוח סיעודי (פרטית, דרך קופת החולים או דרך מקום העבודה) והגעתם למצב סיעודי – תוכלו לממש את זכויותיכם ולקבל סיוע כספי משמעותי.
מי זכאי לפיצוי במקרה סיעודי?
כל מבוטח בפוליסת סיעוד, אשר הגיע למצב סיעודי מסיבות שונות – עקב תאונה, מחלה או תופעות הזקנה – יכול להגיש תביעת סיעוד ולממש את זכויותיו הכספיות. התנאים לאישור הבקשה למימוש זכויות רפואיות כרוכים במעבר של מבחן ADL (להערכת כשירות תפקודית) וכן בהבניית תיק רפואי, אשר מעיד על המצב הסיעודי של החולה.
מבחן ADL להערכת כשירות תפקודית
מבחן ה-ADL הוא כלי המשמש את חברות הביטוח כדי להעריך מהו היקף העזרה שתידרש למבוטח בעקבות מצבו הסיעודי. ככלל, כל מבוטח שאינו יכול לבצע שלוש מתוך שש פעולות יום יומיות ובסיסיות (להתקלח, לקום ולשכב, לאכול ולשתות, ללכת, להתלבש ולהתפשט ושליטה על הסוגרים) או נדרש לעזרה רבה (יותר מ-50%) בביצוע פעולות אלו – ייחשב לסיעודי ויהיה זכאי לפיצוי כספי מטעם חברת ביטוח “הפניקס” או החברה שבה הוא מבוטח. פיצוי זה נועד לכסות את הוצאות הטיפול וכן את העזרים הסיעודיים להם הוא יזדקק באופן שוטף. נוסף לכך, חברת “הפניקס” תעניק פיצוי לפי תנאי פוליסת ביטוח סיעודי, גם במקרה והמבוטח מוגדר כתשוש נפש או חולה דמנציה של אלצהיימר, וללא קשר למאפיינים הנוספים המופיעים במבחן ה־ADL.
כיצד מגישים תביעה לחברת הפניקס?
כאשר מדברים על תביעת סיעוד הפניקס, חברת הפניקס, ככל חברת ביטוח אחרת, דורשת למלא טופס תביעה ייעודי ולצרף אליו מסמכים רפואיים בהלימה למצבו של המבוטח. לאחר מכן, החברה שולחת בודק רפואי מטעמה לצורך הערכת תפקודו של המבוטח בביתו, בהתאם למדדי מבחן ה־ADL. הנציג הרפואי כותב את מסקנותיו ומהבדיקה ומגיש דו”ח מובנה לחברת הביטוח, שהעתק ממנו מועבר גם למבוטח. בתום פרק זמן המוערך בכ 60 ימים – פרק הזמן הנדרש לבחינת התביעה – חברת הביטוח תעדכן את המבוטח אם קיבלה או דחתה את תביעתו או שיש צורך בהצגת מסמכים נוספים, כאשר לצד הדחייה יופיע נימוק ענייני המתאר את סיבות הדחייה.
מהם הטפסים הנדרשים להגשת תביעת סיעוד מול חברת הפניקס?
על מנת שתביעת הסיעוד תוכל לקבל מענה מלא, יש להעביר את המסמכים המפורטים –
- טופס תביעה חתום ע”י המבוטח / אפוטרופוס
- צילום של תעודת זהות (כולל ספח)
- אישור רפואי בכל הנוגע למצב הרפואי של המבוטח
- מסמכים רפואיים, לרבות חוות דבת והערכות תפקודיות, סיכומי ביקורים וכל טופס המעיד על המצב הסיעודי
- אבחון פסיכוגריאטר / נוירולוג במקרה של תשישות נפש
- קבלות מקור המעידות על תשלום במקרה של תביעה לשיפוי בגין הוצאות
- צילום של אישור ניהול חשבון / צ’ק בנקאי – לצרכי העברה בנקאית
- במידה ומדובר בתביעת מבוטח שנפטר, יש לצרף העתק נאמן למקור של ירושה / צו קיום צוואה
מה קורה לאחר שהבקשה הוגשה?
לאחר שהתקבלו המסמכים, הטיפול בבקשה ובדיקת הזכאות מתחיל. במרבית המקרים, לוקח יום עסקים מיום קבלת המסמכים עד לאישור קבלתם, ניתן לבדוק זאת באמצעות אחד מערוצי הדיגיטל. כמו כן, במידה ומסמכים התקבלו באמצעות דואר ישראל, לאחר סריקתם במערכת יתקבל אישור דיגיטלי.
האם דחיית התביעה היא סוף הדרך?
ממש לא! מכתב הדחייה מהווה את הבסיס עליו ייכתב הערעור – ניתן לערער על דחיית התביעה, לצרף מסמכים נוספים ולבקש בדיקה חוזרת. חשוב להבין שבישראל נדחות מחצית מהתביעות שמוגשות מדי שנה והסיבות לכך לא בהכרח נוגעות למצבו הרפואי של המבוטח אלא דווקא נעוצות בנושאים מנהליים ביניהם דרך הקשת התביעה, חוסר הבנה של פוליסת הביטוח, החסרת מסמכים, או שהתביעה טופלה בידי פקיד שאינו בקיא בתנאי הפוליסה. בכל מקרה – הגשת הערעור משתלמת וכדאית.
המומחים שלנו באים לעזרתכם
הגשת תביעת למימוש זכויות סיעודיות היא לא עניין של מה בכך, על המבוטח להיות בקיא בתנאי הפוליסה, להמציא מסמכים ואישורים רפואיים בעלי אבחנות מדויקות המעידות על מצבו, להיערך בהתאם לבחינת ה-ADL שגם בה טמונים מוקשים רבים ולנסח מכתב מלווה לתביעה שמדגים באופן מדויק את מצבו מבלי להיגרר לתיאורים רגשניים, שלא תורמים לקידום התביעה.
מבוטחים בפוליסות סיעוד ובני משפחותיהם המעוניינים לממש זכויותיהם עקב מצב סיעודי יוכלו לפנות לחברת “מגן” אשר לה מומחיות ארוכת שנים ורבת ניסיון בתחום הסיעוד וייעודה הוא לסייע למבוטחים שהגיעו למצב סיעודי לממש את זכויותיהם בפוליסת הביטוח על ידי הגשת תביעה מאורגנת, הבניית תיק רפואי בהתאם לתנאי הפוליסה, הדרכת החולה הסיעודי לקראת מעבר מבחן ה-ADL, מעקב אחר תהליך אישור התביעה והגשת ערעור בעת הצורך. החברה מכווינה את לקוחותיה לאורך כל ההליך ופועלת על בסיס מודל של הצלחה בלבד – “לא זכית” – “לא שילמת”.
כיצד מתחילים בתהליך הגשת התביעה דרך “מגן”?
החברה מציעה בדיקת זכאות ללא עלות למבוטח או לבני משפחתו וייעוץ טלפוני עם מומחה מטעם החברה הכולל תשאול ראשוני לגבי מצבו הרפואי של המבוטח במטרה להעריך את מידת זכאותו לפיצוי במסגרת פוליסת הביטוח של “הפניקס”. אם אכן יתברר כי המבוטח זכאי לפיצוי ניתן יהיה להמשיך באיסוף החומר הרפואי ושאר המסמכים הדרושים למילוי טופס התביעה. בשלב הבא החברה תדריך ותכווין את החולה הסיעודי ובני משפחתו לקראת מעבר בדיקת ה-ADL ותעקוב אחר אישור התביעה – כמו כן אם יעלה הצורך החברה תגיש בשם החולה ערעור על דחיית התביעה ותלווה אותו עד להצלחה.
חברת מגן מומחים תעשה כל שביכולתה כדי לעזור וללוות כול מבוטח בתהליך מימוש זכויות מול חברת הביטוח. החברה מטפלת בכ-100 תביעות חדשות מדי חודש בחודשו וזוכה ל-85% אחוזי הצלחה (הגבוהים ביותר בתחום) לחברה 120 עובדים מומחים הפועלים בארבעה מוקדי פעילות ברחבי הארץ – אשקלון, קריית גת, ראש העין ובני ברק .
מעוניינים לשמוע פרטים נוספים על תביעת סיעוד הפניקס? צרו עימנו קשר עוד היום ונשמח לעזור לכם
