פיצוי רטרואקטיבי בסך 639,586 ₪ וקצבה של כ-6,700 ₪ בחודש למבוטח על הרצף האוטיסטי בזכות “מגן מומחים”

שיחה אקראית של נציגת “מגן מומחים” עם אם לבן 41 על הרצף האוטיסטי הובילה, לאחר מאבק נחוש מול חברת הביטוח, לאישור קצבת סיעוד של למעלה מ-6,700 ₪ בחודש ותשלום רטרואקטיבי בסך 639,586 ₪.

זהו סיפורו של מבוטח בן 41 ממחוז הצפון. עקב מכלול בעיות רפואיות לצד אבחון על הרצף האוטיסטי הוא מתגורר עם הוריו שמטפלים בו במסירות אין קץ בביתם. המשפחה מתמודדת עם העומס הרגשי, הנפשי והכלכלי הכרוכים בטיפול לאורך כל שעות היממה בבן שבאופן מובהק נמצא במצב סיעודי. אמנם הוא קיבל הכרה מהמוסד לביטוח לאומי שאישר לו זכאות לקצבת נכות ושירותים מיוחדים, אך זאת הקלה כלכלית חלקית בלבד. למרבה ההפתעה ולמרות המורכבות והעול הטיפולי הכבד, בני המשפחה כלל לא היו מודעים לכך שברשותו פוליסת ביטוח סיעודי פעילה שניתן לממש.

נקודת המפנה התרחשה בעקבות שיחה יזומה של נציגת מוקד קריית גת של “מגן מומחים”, שהעלתה את נושא הכיסוי הסיעודי בשיחה עם האמא. על אף חששות ראשוניים וספקות למסור פרטים אישיים, הסכימה לבסוף האם לתאם פגישת ייעוץ. תיאמנו מפגש של נציג החברה עם ההורים בביתם והצגנו בפניהם, בשקיפות מלאה, את תנאי הפוליסה ואת ניסיונה המקצועי של החברה. לאחר שבני המשפחה שוחחו עם נציגי החברה, קראו על חברת מגן ביקורות חיוביות והבינו את הערך שבליווי מקצועי, הם החליטו לתת את אמונם ולהפקיד את הטיפול בידי החברה.

עם קבלת האור הירוק, מנהלת התיק ממחלקת ניהול התביעות ליוותה את בני המשפחה באופן צמוד. היא הנחתה אותם בתהליך איסוף התיעוד הרפואי והתביעה הוגשה בתוך חודש ימים. אבל, כמו שאנחנו רואים בהרבה מקרים, למרות שעל פניו התביעה היא מהמוצדקות, חברת הביטוח הערימה קשיים וניהלנו מולה שיח אינטנסיבי שנמשך קרוב לשנה. הטענה של חברת הביטוח הייתה שהמקרה מוחרג בפוליסה ובכך היא ניסתה להתנער מאחריות. אולם, הצוות המקצועי של “מגן מומחים” נלחם בנחישות, ביסס את הטענות התפקודיות והוכיח באופן חד-משמעי את זכאותו של המבוטח.

המאמץ הבלתי מתפשר נשא פרי יוצא דופן: התביעה אושרה במלואה עם הכרה רטרואקטיבית, החל מפברואר 2022, שהניבה תשלום חד-פעמי לחשבון המשפחה בסך 639,586 ₪, בנוסף, אושרה גם קצבת סיעוד חודשית שוטפת של למעלה מ-6,700 ₪. התוצאה המרשימה מעניקה למשפחה ביטחון כלכלי משמעותי ואמצעים חיוניים להמשך טיפול ראוי ומכבד בבנם.

לפעמים אנחנו לא יודעים שמגיעה לנו תמיכה כלכלית לא מבוטלת בתקופות קשות בחיים. אם גם יקיריכם מתמודדים עם קשיים תפקודיים או רפואיים ומחזיקים בביטוח סיעודי, כדאי לבדוק את הזכאות. “מגן מומחים” מציעה בדיקה ראשונית ללא עלות. הטיפול בתביעה הוא ללא דמי פתיחת תיק ועל בסיס הצלחה בלבד – לא קיבלת, לא שילמת. המחויבות שלנו היא לליווי רציף, עם שקיפות מלאה, עדכונים שוטפים ונחישות להשיג את מלוא הזכויות המגיעות לכם.