מבוטח לאומית שהוכר כסיעודי, מקבל קצבה וצריך לעבור מהבית למוסד סיעודי עקב מצבו, זכאי להגדיל משמעותית את הקצבה מחברת הביטוח עד ל-10,000 ש”ח בחודש.
ישנם מקרים בהם מבוטחים שהוכרו על ידי ביטוח סיעודי לאומית ומקבלים קצבה, נאלצים לעבור למוסד סיעודי עקב הידרדרות במצבם. רבים מהם ובני משפחותיהם אינם מודעים לכך שפוליסת הביטוח הסיעודי של קופת חולים לאומית (המנוהלת על ידי חברת “מנורה מבטחים”) כוללת מנגנון ייעודי למעבר למוסד. בעוד שבטיפול ביתי משולם סכום כספי קבוע במנגנון הנקרא “פיצוי”, במעבר לאשפוז במוסד מורשה משתנה המסלול ל”שיפוי”. משמעות המילה “שיפוי” בהקשר זה היא האפשרות לקבל החזר כספי של עד 80% מהתשלום למוסד (עד לתקרה שיכולה להגיע לכ-10,000 שקלים בחודש). עדכון הסטטוס המדויק מול חברת הביטוח חיוני לכיסוי עלויות האשפוז הכבדות ולשמירה על זכויותיו של המבוטח.
לאבא אושרה תביעת ביטוח סיעודי ועכשיו הוא צריך לעבור למוסד – מה משתנה?
מעבר למוסד סיעודי משנה את הגדרת הפוליסה מתשלום קצבה חודשית קבועה, להחזר הוצאות כספי (שיפוי) כנגד הצגת קבלות.
מבוטח שאושרה לו תביעת ביטוח סיעודי ושוהה בביתו, מקבל קצבה חודשית קבועה הנעה לרוב בין 3,500 ל-5,500 שקלים (בהתאם לגיל ההצטרפות לפוליסה), בלי קשר להוצאות המשפחה בפועל. כאשר המצב הרפואי מחייב מעבר למוסד סיעודי, העלויות היומיומיות מזנקות דרמטית. התשלום למוסדות אלו יכול להגיע ל-20,000 ש”ח בחודש ואף למעלה מכך. במסלול המוסדי, תביעת ביטוח סיעודי מתעדכנת ממסלול פיצוי למסלול שיפוי. במסגרת זו, חברת הביטוח מחזירה עד 80% מהתשלום החודשי למוסד (עד תקרת השיפוי המרבית), אך ורק כנגד הצגת חשבוניות מס וקבלות מפורטות. אבל זה לא קורה אוטומטית. יש לדאוג לנקוט את הצעדים הנדרשים על מנת לעדכן את מסלול התשלום.
מה צריך לעשות בשביל לעבור למסלול שיפוי? 5 צעדים לעדכון הקצבה
מבוטח המוכר כסיעודי וכבר מקבל קצבה, נדרש לנקוט מספר פעולות ולהמציא אסמכתאות המאשרות את שהותו במוסד מורשה.
כדי להבטיח מעבר חלק וקבלת ההחזר הכספי המוגדל מחברת “מנורה”, המבטחת של ביטוח סיעודי לאומית, יש ליזום מספר פעולות הכוללות את הצעדים הבאים:
- עדכון חברת הביטוח: דיווח למחלקת התביעות של “מנורה מבטחים” על המעבר למוסד סיעודי, תוך דרישה לעדכון מסלול התשלום.
- אימות רישוי המוסד: המצאת אישור כי המוסד הסיעודי פועל ברישיון תקף מטעם משרד הבריאות או משרד הרווחה (תנאי סף חוקי לקבלת שיפוי).
- הגשת הסכם האשפוז: צירוף חוזה ההתקשרות החתום מול המוסד הסיעודי, הכולל את פירוט עלויות האשפוז החודשיות וקוד האשפוז.
- עדכון סיווג המחלקה: הצגת אישור רפואי מהמוסד המעיד על סיווג המבוטח במחלקה הרלוונטית (מחלקה סיעודית או מחלקה לתשושי נפש).
- דיווח קבלות חודשי: הגשה רציפה של חשבוניות מס וקבלות מקוריות מדי חודש למנורה מבטחים לצורך קבלת ההחזר לחשבון הבנק.
בואו נעשה סדר – קצבה בבית לעומת החזר אשפוז במסגרת ביטוח סיעודי לאומית
הצגה מסודרת של ההבדלים בין התמיכות מסייעת למשפחה לתכנן במדויק את התקציב החודשי הנדרש למימון השהות במוסד.
הטבלה הבאה מציגה בצורה ברורה את ההבדלים והשינויים בתנאי התשלום בעת מעבר מטיפול ביתי לאשפוז במוסד סיעודי:
| קצבה בבית (מסלול פיצוי) | החזר אשפוז במוסד (מסלול שיפוי) | |
| מנגנון התשלום | סכום כספי חודשי קבוע המשולם ישירות לבנק. | החזר כספי בגובה של עד 80% מההוצאה בפועל. |
| דיווח על הוצאות | אין צורך להצהיר על הוצאות מכל סוג. | חובה להציג קבלות וחשבוניות מקוריות ממוסד מורשה. |
| תקרת הזכאות החודשית | כ-3,500 עד 5,500 ש”ח (לפי גיל ההצטרפות). | עד כ-10,000 שקלים בחודש (בהתאם לתנאי הפוליסה). |
| הוכחת מצב תפקודי | המצב הסיעודי הוכח כחלק מהליך התביעה ואישור הקצבה. | נדרש רק אימות סיווג האשפוז במוסד המורשה. |
שאלות ותשובות על פיצוי ושיפוי
אבא, שקיבל קצבה בבית, עובר למוסד – הוא יצטרך לעבור עוד הערכה או מבחן?
לרוב לא. מאחר והמבוטח כבר הוכר כסיעודי במסגרת תביעת ביטוח סיעודי שאושרה בעבר, אין צורך להוכיח מחדש את מגבלות התפקוד (ADL). חברת הביטוח תדרוש בעיקר לוודא שהמוסד מורשה כחוק וכי המבוטח מאושפז במחלקה רפואית מתאימה.
מה קורה אם המוסד הסיעודי לא מחזיק ברישיון של משרד הבריאות?
שהות במוסד שאינו מורשה תמנע את המעבר למסלול השיפוי המוגדל. במקרה כזה, המבוטח ימשיך לקבל את קצבת הפיצוי הבסיסית של ביטוח סיעודי לאומית (בדיוק כפי שקיבל בביתו) ולא יהיה זכאי להחזר המוגדל של עד 80% מהוצאות האשפוז.
כיצד מועברים הכספים מחברת הביטוח לאחר המעבר למוסד?
ההחזר מתבצע ישירות לחשבון לאחר העברת הקבלות החודשיות. לאחר עדכון הסטטוס מול המבטחת, המשפחה משלמת למוסד הסיעודי ומעבירה את הקבלות החודשיות למנורה מבטחים. חברת הביטוח, במידה והכל תקין, מעבירה את הכסף ישירות לחשבון הבנק של המבוטח.
כיצד “מגן מומחים” מסייעת לכם בעדכון הקצבה ומעבר למוסד?
אנחנו ב”מגן מומחים” שומרים על קשר רציף עם לקוחותינו, גם שנים לאחר אישור התביעה, ומספקים מענה לכל בעיה כולל מעבר למוסד.
לאחר שעזרנו בקבלת הקצבה לאחר הגשת תביעת ביטוח סיעודי אנחנו נשארים לצד המשפחה לאורך כל הדרך. כשמבוטח של ביטוח סיעודי לאומית או כל קופה אחרת עובר למוסד סיעודי, צוותי החברה זמינים להתייעצות על מנת שתוכלו לבצע מעבר סטטוס מהיר וקל מפיצוי לשיפוי מול מנורה מבטחים. כפי ששיתפה נועה, נכדה של לקוחה שלנו: “במשך חמש שנים מגן סיפקה שירות אדיב, מקצועי ואמין לסבתא שלי. תמיד היו זמינים וקשובים, גם ברגעים המורכבים יותר”. הצוותים של “מגן מומחים”, החברה המובילה בארץ למימוש זכויות, תמיד נמצאים פה בשבילכם.