קבלת קצבת סיעוד היא חבל הצלה משמעותי עבור משפחות רבות עם קרוב סיעודי אבל יש עוד דרכים בהן קופת החולים יכולה להקל עליו ועליכם. בשביל להדגים זאת אנחנו נתמקד בקופת חולים כללית אבל זה תקף גם ליתר קופות החולים. כאשר מגישים במסלול כללית מושלם תביעות סיעוד חשוב להבין כי הביטוח הסיעודי של חברי הקופה מנוהל על ידי חברת הביטוח הראל ומעניק פיצוי חודשי למשך כ 60 חודשים. הסטטיסטיקה מראה כי כ 30% מהקשישים בישראל מעל גיל 75 יזדקקו לסיוע יומיומי ולכן הכרה בזכאות היא קריטית. המבחן המרכזי בתהליך התביעה הוא מבחן ה ADL הבודק האם המבוטח צריך עזרה ב 6 פעולות יומיומיות בסיסיות.
5 שלבים קריטיים בהגשת תביעה לביטוח הסיעודי
עלות טיפול סיעודי בבית יכולה להגיע ל 8,000 עד 12,000 ש”ח בחודש, קצבת סיעוד היא עזרה משמעותית כשמדובר בסכומים כאלו.
כדי להבטיח שהתהליך יתבצע בצורה הטובה ביותר חשוב להקפיד על הדברים הבאים –
- בניית תיק רפואי מלא הכולל סיכומי אשפוז, בדיקות וחוות דעת רלוונטיות.
- מילוי טופס התביעה של חברת הביטוח בצורה מלאה ומדויקת.
- צירוף הערכת תפקוד עדכנית המתייחסת לפעולות ה ADL.
- הגשת מסמכים למחלקת כללית מושלם תביעות סיעוד וקבלת אישור מסירה מסודר.
- היערכות מוקדמת למבחן ה ADL והבנת חשיבותו.
מה עוד מגיע לכם? שירותים משלימים ב”כללית מושלם” לגיל הזהב
הגשה במסלול כללית מושלם תביעות סיעוד היא רק צעד אחד שאפשר לעשות על מנת להקל על אדם סיעודי ומשפחתו. חברי “כללית מושלם זהב” זכאים למשל לשירותים נוספים שאינם כלולים בהכרח בביטוח הסיעודי אך מסייעים מאוד במצבים סיעודיים. בין השירותים ניתן למצוא החזרים כספיים על אביזרי עזר רפואיים, סבסוד של לחצני מצוקה והנחות בטיפולי שיניים ושיקום. אמנם חלק מהשירותים האלו ניתנים בתשלום נוסף אבל אם ניקח בחשבון שאחרי אישור תביעת הסיעוד המבוטח גם מפסיק לשלם פרמיות חודשיות (שיכולות להגיע למאות שקלים בחודש) וגם מקבל קצבה חודשית – יש טעם לשקול לשלם עבור שירותים אלו.
ניהול נכון של תביעות סיעוד מול הגופים השונים
הגשה של תביעות סיעוד היא כניסה לתוך מערכת מורכבת שכוללת לא רק את קופת החולים אלא גם את המוסד לביטוח לאומי. במקרים של תביעות סיעוד מול חברות הביטוח הפועלות דרך קופות החולים, התביעות הן חוזיות ומתבססות על הפוליסה בעוד שהגמלה מהביטוח הלאומי היא סוציאלית ומבוססת על מבחני הכנסה וגיל. בשני המקרים כדי להצליח בתהליך של תביעות סיעוד, על המבוטח לבצע את מבחן ה ADL (למרות שיש שוני באופן הניקוד וחשיבות התוצאה) או לאשר הגדרה של תשישות נפש הדורשת השגחה מתמדת למען בטחונו.
6 דרכים לשפר את הסיכויים לאישור התביעה
ישנן דרכים מוכחות להגדלת הסיכוי לקבלת התשלום המגיע לכם מחברת הביטוח:
- הקפדה על תיעוד רפואי רציף, עקבי ועדכני של המצב הרפואי.
- פירוט מדויק של הקשיים בביצוע פעולות יומיומיות בטפסים.
- נוכחות חובה של בן משפחה המכיר את המטופל בבדיקות הביתיות.
- בדיקת תקופת ההמתנה המוגדרת בפוליסה (בדרך כלל 60 יום).
- הבנה מעמיקה של הגדרת “תשישות נפש” והקריטריונים הדרושים לה.
- היעזרות בגורמים מקצועיים המכירים את המערכת הבירוקרטית מבפנים.
אם אתם מגישים במסלול כללית מושלם תביעות סיעוד נדרשת מכם סבלנות רבה ודיוק. חברות הביטוח יכולות לדחות תביעות ממגוון סיבות ולעיתים הן פשוט מאריכות את התהליך למשך זמן רב על ידי בקשות להגשה חוזרת של טפסים, בדיקות ומסמכים נוספים.
מגן מומחים עוזרים לכם לעזור ליקירכם.
מגן מומחים חרטה על דגלה להעניק לכם עזרה בכל הקשור למיצוי הזכויות הרפואיות שלכם או של יקיריכם. אנחנו יודעים כמה מורכב ומתיש יכול להיות המפגש עם הבירוקרטיה הישראלית ולכן אנחנו הולכים איתכם יד ביד לאורך כל הדרך. בין אם אתם מגישים במסלול כללית מושלם תביעות סיעוד או בכל קופת חולים אחרת, הצוות המקצועי והמנוסה שלנו מספק סיוע מקיף בהכנת התיק הרפואי, מילוי הטפסים והכנה לתהליך כדי לוודא שלא תפספסו אף זכאות כספית שמגיעה לכם. המטרה העליונה שלנו במגן מומחים היא להיות שם בשבילכם, להילחם על הזכויות שלכם ולהקל על המבוטח ומשפחתו בדרך לקצבה.
