מצבי סיעוד

הפחד מהפיכה ל”חולה סיעודי” הוא אחד החששות העמוקים ביותר של המין האנושי. המחשבה על אובדן העצמאות והתלות בזולת לביצוע הפעולות הפשוטות ביותר היא מרתיעה, אך לעיתים קרובות מלווה בתפיסה שגויה: שזה קורה רק בזיקנה. במגן מומחים, אנו פוגשים מדי יום משפחות שמגלות שאירוע סיעודי יכול לפגוש אותנו בכל גיל, ודווקא בגלל המורכבות הזו, חשוב להבין מי באמת מוגדר כחולה סיעודי וכיצד ניתן להיערך לכך נכון.

אולם, בואו לא נקדים את המאוחר, ועל מנת להיות יסודיים ככל שניתן, נתחיל בהגדרה הבסיסית של מצב סיעודי.

מי מוגדר כחולה סיעודי? המדריך של מגן מומחים

בבואנו לבחון את המצב הסיעודי, המומחים של מגן מומחים מבחינים בין שני מישורים עיקריים שקובעים את הזכאות שלכם לקצבה ולסיוע:

1. המישור התפקודי (מבחן ADL): זהו המבחן הבסיסי שחברות הביטוח והמוסדות בוחנים. מבחן ה-ADL (Activities of Daily Living) בודק שישה מדדים קריטיים של יכולת תפקוד עצמאית:

• מעברים: היכולת לעבור בין שכיבה, ישיבה ועמידה.

• הלבשה: היכולת להתלבש ולהתפשט ללא עזרה.

• רחצה: מסוגלות לבצע את כל תהליך המקלחת, מהכניסה ועד היציאה.

• הזנה: היכולת לאכול באופן עצמאי (ללא קשר להכנת המזון).

• שליטה על סוגרים: בחינת הצורך בעזרים חיצוניים או קטטר.

• ניידות: היכולת לנוע מנקודה לנקודה (סיוע של הליכון או מקל אינו נחשב להגבלה במבחן זה).

שימו לב: על פי רוב הפוליסות, חוסר יכולת לבצע 3 או 4 פעולות מתוך השש מעניק זכאות לקצבה. אנו במגן מומחים עוזרים לכם לדייק את הצגת המצב הרפואי כדי לוודא ששום זכות לא תלך לאיבוד.

2. המישור הקוגניטיבי (תשישות נפש): מצב שנובע ממחלות כמו אלצהיימר או דמנציה. כאן, גם אם הגוף “מתפקד”, הירידה ביכולת האינטלקטואלית, הזיכרון והשיפוט מחייבת השגחה צמודה.

שש הפעולות הנמדדות במבחן ה-ADL:

• מעברים – היכולת לעבור ממצב שכיבה לישיבה ו/או היכולת לעבור ממצב ישיבה לעמידה – מכסא (כולל כסא גלגלים) או ממיטה
• הלבשה – התלבשות ו/או התפשטות עצמאית – מסוגלותו של האדם להתמודד עם פעולות הלבישה וההפשטה של כל פריטי הלבוש. במקרים בהם מדובר בחולה בעל גפה קטועה, נבחנת גם יכולת ההרכבה של הגפה המלאכותית
• רחצה – מסוגלותו של האדם להתקלח בעצמו. מבחן זה מתייחס לכל אורכו של התהליך – מהכניסה למקלחת, דרך ביצוע כל פעולות השטיפה וכלה ביציאה מהמקלחת
• הזנה – מסוגלותו של אדם לאכול בכוחות עצמו (מבחן זה מתעלם מרכיב הכנת והגשת המזון בידי האדם עצמו ואינו בוחן אותו)
• יכולת השליטה על הסוגרים – אחת התופעות הבעייתיות ביותר במצב הסיעודי הינה שליטה על סוגרים. כאן, נבחנת הזדקקותו של האדם לקטטר או למוצרי ספיגה, בשל אי שליטתו על מתן שתן או פעולות מעיים
• ניידות – מסוגלתו של אדם לעבור מנקודה A לנקודה B באופן עצמאי וללא תמיכת הזולת. אדם הנזקק למקל הליכה או להליכון לצורך התניידות אינו נחשב לאדם מוגבל במבחן זה. כסיעודי ייחשב אדם הנזקק לסיוע על מנת לעבור ממקום למקום אחר ואינו מסוגל לעשות זאת בכוחות עצמו.

כמו כן, חשוב לדעת כי לצורך מבחן ADL די בכך כי האדם יהיה תלוי בעזרת הזולת במרבית (למעלה מ 50%) הזמן והפעולה המדוברת. בנוסף, עפ”י מרבית תנאי הפוליסות הקיימות כיום בשוק, די להוכיח חוסר יכולת תפקודית ב 3 או 4 פעולות מתוך השש, בכדי להיות זכאי לקבלת קצבה.

במישור הקוגניטיבי – בריאות ותפקוד ירודים של מבוטח עקב ”תשישות נפש” שסיבתה במצב בריאותי כגון: אלצהיימר או צורות דמנטיות שונות, שנקבעה על ידי רופא מומחה בתחום. תשישות נפש גורמת לפגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית, כולל ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך ו/או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן. בשל כך נדרשת השגחה במרבית שעות היממה, וזאת באישור רופא מומחה בתחום. 

לאחר שהבנו מהו מצב סיעודי ומי מוכר ככזה, ריכזנו כאן את כלל הגורמים והמצבים העלולים להביא אדם בן כל גיל שהוא למצב סיעודי. זאת, כדי שתוכלו לקבל את תמונת המצב המקיפה ביותר.

גיל מבוגר וזקנה

זקנה נחשבת לגורם הראשון והנפוץ ביותר להגעה למצב סיעודי. לכן, אין זה פלא כי, אסוציאטיבית, מרבית האנשים יחשבו עליו מיד כאשר מדובר על הגעה למצב סיעודי. ובנוגע לזה, שתי עובדות מפתיעות למדי: הראשונה  היא כי הליך ההזדקנות לכשעצמו אינו מהווה גורם ישיר להגעתו של אדם למצב סיעודי. אולם, ככל שאנחנו מזדקנים, עולים הסיכונים להתפתחותם של מצבים פיזיים ו/או רפואיים מסוגים שונים, שכתוצאה מהם בהחלט עשוי האדם להזדקק לטיפול ולעמוד בקריטריונים של הגדרת מצב סיעודי. וכאן אנחנו מגיעים לעובדה השנייה – בעוד כ-32% מבני ה-80 ומעלה מוגדרים כמצויים במצב סיעודי המחייב עזרה ממשית, רק כ-6% מהאנשים שבטווח הגילאים שבין 65 ל-74  מצויים ברמת תפקוד של אדם הנזקק לטיפול סיעודי!

אם הזקנה אינה הגורם הישיר למצב סיעודי אצל אנשים קשישים, מה כן?

ההגעה למצב הסיעודי אצל קשישים יכולה להתהוות עקב מכלול ליקויים רפואיים, התפתחותה של מחלה כלשהי (בעיקר בשל מחלה ניוונית כמו פרקינסון, אלצהיימר או דמנציה), עקב שורה של גורמים חיצוניים שונים כנפילה, חולשה כללית, ניתוח ומגוון גדול של גורמים או מצבים. כאן, ככלל, ניתן לומר כי עם העלייה בגיל עולים באופן משמעותי גם הסיכונים להגעה למצב סיעודי וגם השכיחות בקבוצת הגיל.

אולם, כפי שהזכרנו בתחילה, קשישים אינם שכבת האוכלוסייה היחידה החשופה לסיכון להגעה למצב סיעודי, ולכן קיים צורך גם בפוליסת ביטוח סיעודי בגיל צעיר וגם בפוליסת ביטוח סיעודי לילדים. כעת, נבחן גורמים העלולים להפוך אנשים צעירים יותר לזקוקים לסיעוד.

מחלה קשה

מחלות קשות עלולות, בסבירות גבוהה, להוביל למצב סיעודי זמני ואף קבוע. למרבה הצער, מצב סיעודי הנגרם עקב מחלה קשה של אדם, אינו נחלתם של אנשים קשישים בלבד, אלא יכול לפגוע בנו וביקרים לנו בכל גיל – כולל בגיל הנעורים או בגיל הילדות. טווח המחלות הקשות אשר עלולות לגרום לאדם להגיע למצב סיעודי הוא רחב ומגוון מאד – החל בסרטן מסוגים שונים ובטיפולים הנלווים אליו, ועד למחלות הנדירות יותר – מחלות קשות אשר, באופן עקיף או ישיר, גורמות להיותו של החולה בהן מוגבל מאד ביכולותיו בביצוע הפעולות היומיומיות השונות, וכתוצאה מכך לצורך בסיוע והשגחה שוטפים. מצב סיעודי הנגרם בשל מחלה קשה עשוי להיות מצב זמני הקיים רק במהלך המחלה עצמה או במהלך הטיפול בה או הטיפולים הנלווים לה, או שהוא עלול להפוך להיות מצב קבוע שנוצר עקב תופעות הלוואי של מחלה או נזקים פיזיולוגיים שנגרמו לאדם בגללה. כאמור, מחלה קשה עלולה להביא להיווצרותו של מצב סיעודי אצל צעירים, ואף, במקרים מסוימים, לקיומו של מצב סיעודי אצל ילדים.

אירוע טראומתי ופתאומי

לעיתים במהלך החיים, וללא כל גורמי סיכון מוקדמים, אחוז לא מבוטל מהאוכלוסייה נפגע כתוצאה מאירוע טראומתי כדוגמת אירוע מוחי או אירוע לבבי. אירוע מסוג זה אינו נחלתם של קשישים בלבד, ובשנים האחרונות ,כתוצאה מנסיבות שונות (לחץ, אורח חיים וכו’), אנו עדים לפגיעה בתחום זה באוכלוסייה עובדת וצעירה.
אירוע מסוג זה עלול להוביל אדם להיות במצב סיעודי לתקופה זמנית, ולעיתים לצמיתות.

ניתוחים שונים

ניתוחים עלולים אף הם  לגרום לאדם להגיע למצב סיעודי. מצב סיעודי זה עשוי להיות מוגדר כזמני, אם המדובר על תופעות לוואי זמניות של הניתוח או על חלק בתהליך ההחלמה, אך עלול גם להפוך למצב סיעודי קבוע, במקרה של כשל בניתוח, סיבוכים שמקורם בניתוח וכיוצא באלו. באופן זה, הגיוני למשל כי אדם אשר עבר ניתוח המוגדר כניתוח קשה עלול להיות מוגבל מאד ביכולות הפעילות השוטפות שלו לאורך תקופת ההתאוששות וזמן ההחלמה – שעשויים להמשך שבועות ואפילו חודשים, ולהזדקק, לכל אורכה של התקופה או בחלקה, לסיוע שוטף. דבר אשר יגדיר אותו כשרוי במצב סיעודי, ויגרור איתו הוצאות ועלויות רבות עבור הטיפולים והליווי.

תשישות הנפש

לא רק מגבלות פיזיות עלולות להכניס אנשים למצב המוגדר כ”סיעודי”, אלא גם מגבלות מנטאליות או קוגניטיביות. דוגמה לכך היא תשישות נפש אשר הינה תוצאה של פגיעה שאינה פיזית אלא קוגניטיבית. אדם עשוי להיות מוגדר במצב סיעודי בגין תשישות הנפש, גם כאשר, לכאורה, הוא מסוגל לבצע את אותן שש הפעולות שנבדקות במבחן ADL. במקרה כזה, יעלה הצורך להוכיח את מצב תשישות הנפש של האדם באמצעות אישור רפואי מטעמו של רופא שמומחיותו היא בתחום בריאות הנפש. אנשים תשושי נפש המוגדרים במצב סיעודי יכולים לסבול מבעיות קשות בהבנה, מירידה משמעותית ביכולותיהם האינטלקטואליות, מפגיעה משמעותית בזיכרון שלהם לטווח הארוך ו/או לטווח הקצר, מחוסר אוריינטציה וכן הלאה.

מהי השקפתן של חברות הביטוח על מצבים סיעודיים?

מהי השקפתן של חברות הביטוח על מצבים סיעודיים? על פי החוק הישראלי, המפקח על הביטוח הוא בר הסמכא מטעמו של משרד האוצר והמורשה לאשר לחברות ביטוח להחמיר או להתגמש בקריטריונים המגדירים את המצב הסיעודי. כתוצאה מכך, למשל, כמו שהזכרנו קודם, מרבית חברות הביטוח תכרנה באדם כאדם הנמצא במצב סיעודי כאשר הוא אינו מקיים  פעולות ADL (או 3 אם אחת מהן היא חוסר שליטה על הסוגרים)שסיבתה במצב בריאותי כגון: אלצהיימר, או בצורות דמנטיות שונות. . בנוסף לכך, חלק מחברות הביטוח מציבות קריטריונים המקלים יותר בניואנסים של הקריטריונים הנדרשים לצורך ההגדרה. למשל, ישנן חברות ביטוח אשר קובעות כי אדם שמרותק לכסא הגלגלים, עשוי להיחשב כ”לא נייד” לצורך הגדרת מצבו כסיעודי, גם אם, בפועל, הוא עצמאי ומסוגל להתנייד בכוחות עצמו.

למה חשוב להיעזר במומחים?

חברות הביטוח פועלות תחת רגולציה, אך הן גם גופים עסקיים. המפקח על הביטוח מאפשר להן גמישות מסוימת בהגדרות, ולעיתים ניואנס קטן – כמו הגדרת אדם בכיסא גלגלים כ”לא נייד” – יכול להיות ההבדל בין דחיית תביעה לקבלת קצבה חודשית משמעותית.

צוות מגן מומחים מתמחה בגישור על הפער שבין המצב הרפואי לבין “השפה הביטוחית”. אנו כאן כדי לוודא שאתם או יקיריכם תקבלו את המטריה הביטוחית המקיפה ביותר, בדיוק ברגע שבו אתם זקוקים לה ביותר.

למידע נוסף ושאלות נפוצות בעניין ביטוח סיעודי והגשת תביעות סיעוד ניתן להיכנס לקישור או ליצור איתנו קשר במספר 072-3950954 בימים א’-ה’ בין השעות 08:30-16:00

מאמרים בנושא:

• ביטוח סיעודי קבוצתי 
• גמלת סיעוד