תביעת סיעוד מול חברת כלל

תביעת סיעוד כלל

רכישת פוליסת ביטוח סיעודי היא צעד אחראי שנועד להבטיח שנוכל להמשיך לממן את כל צרכינו במקרה שבו נהפוך סיעודיים. עם זאת, לעתים לא די בכך. למרבה הצער, מדי שנה כמעט מחצית מתביעות הסיעוד שמוגשות כנגד חברות הביטוח לא מתקבלות. במאמר זה נסביר כיצד עליכם להתנהל במסגרת תביעת סיעוד כנגד חברת כלל כדי להעלות את הסיכויים שהיא תתקבל.

מהם הקריטריונים למתן פיצוי במצב סיעודי?

במידה ונקלעתם למצב סיעודי, ביכולתכם להגיש כנגד חברת הביטוח תביעת סיעוד כדי לממש את זכויותיכם. נשאלות אפוא השאלה – מהם הקריטריונים למתן פיצוי במצב סיעודי? כיום, הכלי שבו משתמשות חברות הביטוח לשם הערכת היקפה של העזרה הנדרשת במצב סיעודי הוא מבחן ADL (Activities of Daily Living).

מבחן ADL קובע שמבוטח שלא מסוגל לבצע מספר מסוים של פעולות יומיומיות במלואן (נזקק לעזרה למעלה מ-50% מהזמן בביצוע אותן פעולות) יוגדר כסיעודי, ולפיכך יעמוד בקריטריונים לזכאות לפיצויים כספיים מטעם חברת הביטוח. בין פעולות יומיומיות אלה ניתן למנות את הפעולות הבאות –

• להתקלח בכוחות עצמו;
• לקום או לשכב;
• ללכת ללא סיוע;
• להתלבש ולהתפשט בכוחות עצמו;
• לאכול ולשתות ללא סיוע;
• לשלוט על סוגריו.

הפיצוי מוענק על ידי חברת הביטוח לשם כיסוי הוצאות טיפול ורכישת עזרים סיעודיים שלהם יזדקק המבוטח. יש לציין שפרט לקריטריונים הקבועים במבחן ADL, זכאים גם מבוטחים המוגדרים כתשושי נפש או כתוצאה מאלצהיימר או דמנציה לפיצוי מחברת הביטוח.

הגשת תביעת ביטוח סיעודי לחברת כלל

על מנת להגיש תביעת ביטוח סיעודי בחברת כלל, עליכם למלא את טופס ערכת התביעה הזמין באתר האינטרנט של כלל, ולשלוח אותו בדואר האלקטרוני, בפקס או בדואר

בערכת התביעה תמצאו רשימה של מסמכים שנדרשים לשם טיפול בתביעה. בין המסמכים ניתן למצוא טופס ויתור סודיות, אותו יש להחתים על ידי עורך דין או רופא, מסמכים רפואיים רלוונטיים, אישורי ביטוח לאומי ועוד.

כמו כן, קיימת אפשרות להגיש תביעה אונליין.

המסמכים הנדרשים להגשת תביעת סיעוד מול חברת כלל

על מנת שהתביעה תטופל, יש לצרף לתביעה את המסמכים הבאים:

1. טופס הגשת תביעה סיעודית
2. וס”ר (טופס של ויתור סודיות)
3.  מסמכים רפואיים המעידים על מצבך הרפואי והתפקודי
4. צילום תעודת הזהות
5. במידה וקיים – אישור עבור העסקת עובד זר
6. אישור ניהול חשבון / צילום צ’ק – לצרכי העברה בנקאית בלבד
7. במקרה של שהייה בבית אבות / דיור מוגן / מוסד סיעודי – יש לצרף גם חשבוניות וקבלות לצורך שיפוי
8. במידה ומדובר בתביעת מבוטח שנפטר – יש לצרף העתק נאמן למקור של צו ירושה / קיום צוואה וכן ויתור סודיות ליורשים
9. פרטי איש קשר נוסף, או אפוטרופוס, אם יש כזה.

המשך תהליך התביעה מול חברת כלל

כשיתקבלו המסמכים, תבדוק חברת כלל את זכאותכם לפי תנאי הפוליסה שלכם. בשלב הראשון, תתבקשו להיבדק על ידי רופא, אחות או מרפאה בעיסוק מטעם חברת כלל כדי לברר האם אתם עומדים בקריטריונים שנקבעו במבחן ה-ADL, לשם קבלת הפיצוי.

לאחר הבדיקה יהיה עליכם להמתין פרק זמן של עד כ 60 יום, שבסופם תישלח אליכם הודעה מטעם חברת כלל. ההודעה על יישוב התביעה תימסר בדרך של תשלום מלא של הפיצוי, תשלום חלקי, הגעה לפשרה או דחיית התביעה. במידה שנדרשים מסמכים נוספים על מנת ליישב את התביעה, תימסר לכם הודעה על המשך בירור התביעה שאליה תצורף רשימת המסמכים הנדרשים.

חברת הביטוח כלל דחתה את התביעה שלי – מה עלי לעשות?

דחיית התביעה שלכם אינה סוף הדרך – באפשרותכם לערער על תוצאת בירור התביעה. לעיתים תביעות ביטוח נדחות עקב החסרת מסמכים רפואיים רלוונטיים, או בגלל סיבות שונות לאורך התהליך שאינן בשליטת המבוטח. לכן, הגשת ערעור עשויה להיות כדאית ומשתלמת. במקרה כזה, אנו נשקול יחד איתכם את הסיכויים להצלחת הערעור ונבחן את האפשרויות העומדות בפניכם.

הגשת תביעה דרך חברת מגן מומחים

כאמור, הגשת תביעת סיעוד מול חברת כלל עלולה להיות תהליך מסובך. עליכם לגלות בקיאות בתנאיה השונים של הפוליסה שלכם, לצרף את המסמכים הנכונים ולהכיר היטב את מבחן ה-ADL, כדי שלא תוטעו על ידי חברת הביטוח. בנוסף, יש לשים לב שהתביעה מוגשת לא יותר משלוש שנים מהיום שבו החל המצב הסיעודי, כי לאחר תקופה זו חלה התיישנות.

לכן, אנחנו ממליצים לכם לפנות מוקדם ככל האפשר למומחי חברת מגן, אשר לזכותה עומדות הצלחות רבות בתחום תביעות הסיעוד. אנו מציעים בדיקת זכאות ללא עלות, שבסופה נדע האם אתם עשויים להיות זכאים לפיצוי מטעם חברת כלל. במידה ותימצאו זכאים, נשמח להכווין אתכם ואת בני משפחתכם לקראת הגשת התביעה ובדיקת ה-ADL.