תביעת סיעוד מול חברת דקלה

מה חשוב לדעת על תביעת ביטוח סיעודי מול דקלה?

תביעת ביטוח סיעודי מול דקלה נועדה לבדוק האם המבוטח עומד בהגדרת מצב סיעודי לפי תנאי הפוליסה, בדרך כלל על בסיס קושי בביצוע פעולות יומיומיות או מצב של תשישות נפש. כדי לשפר את סיכויי התביעה חשוב להגיש מסמכים רפואיים ותפקודיים עדכניים, לתעד את הקושי בפועל, ולבדוק היטב את נימוקי חברת הביטוח במקרה של דחייה.

מה בודקים בתביעה סיעודית מול דקלה?

מה שעליכם לעשות בכדי לממש את הביטוח הסיעודי שלכם ב’דקלה’

אם הגעתם לשלב בו אתם או יקירכם מתקשים בתפקוד היום-יומי וזקוקים לטיפול סיעודי, יתכן כי הגיעה הזמן לתבוע את הביטוח. ראשית יש לוודא כי הביטוח שברשותכם אכן מכסה מצב סיעודי. קראו את הפוליסה שרכשתם ושימו לב לתנאים והקריטריונים הנדרשים לעמידה בכיסוי הביטוחי.
ניתן להוריד טפסים לתביעת דקלה באתר החברה. תדרשו למלא טופס תביעה וטופס ויתור סודיות.
בנוסף להגשת טפסים, יש להכין תיק רפואי רלוונטי מלווה בחוות דעת של רופאים מקצועיים ולעבור מבחן הערכה תפקודית.
ניתן להגיש תביעה באופן עצמאי, אך מבוטחים רבים מעדיפים לפנות לעזרה של עו”ד או חברה למימוש זכויות רפואיות, מכיוון שאלו עשויים להקל מאוד על תהליך התביעה וגם להגדיל באופן משמעותי את סיכויי הזכייה.

קריטריונים לקביעת מצב סיעודי וקביעת זכאות לקצבת הסיעוד מהביטוח

מוגבלות פיזית המוגדרת כסיעודית היא קושי משמעותי או אי מסוגלות בביצוע מספר מהפעולות הפיזיות היומיומיות הבאות: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתנייד עצמאית, לאכול ולשתות, להתרחץ (לרבות כניסה ויציאה מהמקלחת), ושליטה על סוגרים.
מצב נוסף המוגדר כסיעודי הוא ‘תשישות נפש‘ – כלומר ירידה קוגניטיבית משמעותית, המאפיינת לרוב חולי אלצהיימר ומחלות דמנטיות שונות.
דקלה מגדירה מספר כללים ותנאים לשם קביעת מצב סיעודי המזכה בקצבת סיעוד. חשוב לזכור כי התנאים אשר קובעים את הזכאות הם אלו הרשומים בפוליסה של המבוטח, ואלו עשויים להשתנות בין פוליסות שונות.

סיבות נפוצות לדחיית תביעות סיעוד

מכיוון שחברת הביטוח מנסה לחסוך מעצמה תשלומים, היא תחפש על פי רוב דרכים לדחות את התביעה. תובעים רבים מגלים שתביעתם נדחתה בגלל שלא עמדו בתנאי הפוליסה. מספר גורמים נפוצים לאי עמידה בתנאים הינם החרגה, אי-גילוי מידע רפואי ומקרים סיעודיים שאינם מובהקים דיים.

להלן מספר פרמטרים קריטיים לבדיקה טרם הגשת התביעה:

החרגה

חברת הביטוח מחריגה בפוליסה שלה מצבים מסוימים (רפואיים או אחרים), ועלולה לטעון שהמצב הסיעודי בגינו היא נתבעת הוא תולדה של גורם המוחרג מהפוליסה. למשל, החרגה של מחלות מסוימות, החרגה של תאונות וכו’. לא תמיד המצב הסיעודי הוא אכן תולדה של מצב המוחרג בפוליסה, אך פעמים רבות חברות הביטוח מנסות את מזלן, בתקווה שהתובע יסוג ולא ילחם בהחלטת הדחייה.

אי-גילוי מידע רפואי

חברת הביטוח הסיעודי עלולה לטעון כי המצב הסיעודי הוא תולדה של מצב רפואי קיים אשר המידע אודותיו הוסתר על ידי המבוטח בעת עריכת הפוליסה, וכי אילו היה המידע גלוי – לא היה המצב נכלל בכיסוי הביטוחי. אי-גילוי המידע יכול להיות עקב טעות שנעשתה בתום לב, ובמקרים מסויימים יכול להטען כי התקיימה הסתרת מידע מכוונת. לפיכך, תביעות רבות נדחות על סעיף זה.

מקרים סיעודיים שאינם מובהקים דיים

דחיית תביעה סיעודית שאינה מובהקת היא למעשה מצב ביניים “אפור” בו קיימת מחלוקת לגביי עצם כניסתו של המבוטח להגדרה של חולה סיעודי. לעיתים המחלוקת היא עניין של פרשנות סובייקטיבית. חברת הביטוח תטען כי גם אם התובע מתקשה בפעולות מסויימות, עדיין מסוגלותו הפיזית היא כזו שאינה מחייבת טיפול סיעודי ואינה עונה על ההגדרה של חולה סיעודי, בעוד שהתובע יתעקש כי אינו מסוגל לתפקד באופן עצמאי וללא סיוע ביום-יום וכי מצבו אכן עונה להגדרה של חולה סיעודי.

הסיבות שנמנו לעיל הן סיבות דחייה נפוצות מאוד, אך כמובן שקיימות סיבות רבות נוספות לדחיית תביעות סיעוד, הן ע”י חברת דקלה והן על ידי חברות הביטוח הסיעודי האחרות. כפי שצויין, חשוב להבין כי חברות הביטוח הן עסקים כלכליים לכל דבר ועניין, מטרתן היא להגדיל רווחים ולצמצם הפסדים, ובמטרה להשיג את היעדים האלו הן פועלות לא אחת ב’שיטת מצליח’. פעמים רבות אחיזת הנימוק לדחייה במציאות היא קלושה בלבד, וניתן להילחם בה ולערער עליה.

מבטוחי דקלה המעוניינים לתבוע – כך תעשו זאת נכון

כאמור, אנשים רבים מנסים לתבוע את חברת הביטוח שלהם בעצמם, ללא סיוע של גורם מקצועי כגון עו”ד או חברה למימוש זכויות רפואיות. סופן של אחוז גדול מהתביעות העצמאיות להיכשל, וברוב המקרים את התשובה לדחייה מקבלים התובעים רק מקץ חודשים רבים של סחבת בירוקרטית וגרירת רגליים מצד חברת הביטוח. תביעת סיעוד ע”י חברת מגן מעלה את סיכויי ההצלחה בצורה ניכרת. כדי לתבוע בדרך הקלה, המהירה והכי חשוב – האפקטיבית, צריך להכיר היטב את המערכת הביטוחית, את חברות הביטוח עצמן, ואת החוק בנושא. ישנה חשיבות עצומה לבנייה מדויקת של תיק התביעה, הצגת חוות דעת של רופאים מומחים והכנה נכונה לקראת מבחן התפקוד אותו תדרשו לעבור.

צ׳קליסט מסמכים לפני הגשת תביעה לדקלה

• עותק מלא של פוליסת הביטוח הסיעודי.
• סיכומים רפואיים עדכניים מרופא משפחה, מומחים ובתי חולים.
• מסמכים תפקודיים המתארים את רמת התלות בפעולות היומיום.
• אבחונים רלוונטיים במקרה של ירידה קוגניטיבית או תשישות נפש.
• תיעוד של עזרה בבית, מטפל/ת, שעות סיעוד או השגחה.
• כל מכתב קודם מחברת הביטוח, כולל בקשות להשלמת מסמכים או מכתבי דחייה.

הצ׳קליסט אינו מחליף בדיקה פרטנית של הפוליסה, אך הוא עוזר להגיש תביעה מסודרת יותר ולהקטין סיכון לדחייה טכנית.