חברות הביטוח השונות, וזה כבר לא סוד, מפעילות באופן עקבי ושיטתי, מערך חוקרים פרטיים שמטרתם לבצע חקירות ביטוח (סמויות או גלויות) כנגד מבוטחים אשר הגישו בקשה לפיצוי כספי בגין מצב סיעודי. לצערנו הרב, מערך זה עושה שימוש בשיטות פעולה מבזות ומשפילות שכל מטרתן לייצר בסיס ראיות באמצעותו תוכל חברת הביטוח לטעון בפני בית המשפט כי המבוטח "משקר" ו/או מסלף עובדות, ולכן, הוא איננו זכאי לזכויות הביטוחיות בגינן הוא שילם לאורך שנים רבות.
חקירות ביטוח – מה חשוב לדעת?
על פי חוק, לחברות הביטוח עומדת הזכות לברר כל תביעה המוגשת כנגדה בכל תחום ביטוחי בו היא פועלת, לרבות, תביעות סיעוד. לפיכך, חברת הביטוח רשאית להפעיל מערך של חוקרי ביטוח מטעמה האמונים לקיומם של חקירות ביטוח גלויות במסגרתן הנחקר (מגיש התביעה) נדרש לשיתוף פעולה מלא עם החוקר ולהשיב על כל שאלותיו. כמו כן, חברות הביטוח רשאיות לביצועה של חקירה סמויה במסגרתה החוקרים הפרטיים אותם היא מפעילה, מקיימים מעקב אחר מגיש התביעה בניסיון לאיסוף ראיות המעידות כי מצבו הגופני טוב מזה המופיע בכתב התביעה ולכן ניתן לשלול לגביו את הזכויות הביטוחיות. יחד עם זאת, חשוב לציין שכל שימוש בפעולות חקירה מצד חברות הביטוח, חייב להיעשות בהתאם לתקנות החוקתיות, כאשר מעקב סמוי לצורך העניין אחר מגישי תביעות ביטוח, עלול להתפרש כעבירה על חוק למניעת הטרדה במקרים מסוימים.
חקירה פרטית סמויה
אחת משיטות הפעולה הבזויות והמשפילות ביותר בהן נוקטות חברות הביטוח היא קיומה של חקירה פרטית סמויה במסגרתה מטרתו של החוקר הפרטי היא להגיש תיעודים מצולמים של התובע בהן הוא מתועד כאשר הוא מבצע פעולות גופניות שעל פי כתב התביעה הוא איננו יכול לקיים בכוחות עצמו. לצורך כך, החוקרים הפרטיים (המתוגמלים בין היתר בהתאם להיקף העדויות המצולמות אותן הם מצליחים להשיג), עושים כל שנדרש על מנת לבצע את עבודתם "נאמנה" כלפי חברות הביטוח השוכרות את שירותיהן לצורך כך.
המציאות בשטח מוכיחה כי על אף אותם כללים, אחת השיטות הנפוצות ביותר שמנוצלות ע"י אותם חוקרים היא התחזות לשליח שברשותו חבילה אישית למסירה ישירות למבוטח עצמו. לשם כך ידרש המבוטח ע"י אותו חוקר מתחזה להגיע לנקודת מפגש מסוימת, דווקא הוא ולא אחר כביכול בשביל לקבל את החבילה. היה והמבוטח משתף פעולה עם החוקר ומגיע לנקודת המפגש אזי החוקר יצור איתו קשר ויתרץ על תאונת דרכים או טעות בנמען המיתרת את בואו. כל זה כאשר הוא עומד מהצד, משקיף ומתעד את פעולותיו של המבוטח באמצעות תיעוד ווידיאו ותמונות המתייחסות לאופן ההגעה ,הניידות, מעברים, תנועות שמבוצעות כבדרך אגב, מענה לשיחת טלפון ועוד.
חוק הגנת הפרטיות אוסר על בילוש אחר אדם באופן שעלול להטרידו, לרבות צילום אדם כשהוא ברשות היחיד. כידוע כלל זה אף הוא אינו מתקיים להפך, חוקרים רבים מתעדים מבוטחים בביתם, מעבירים את הממצאים לחברת הביטוח שפוסלת את התביעה בהתאם. בניגוד מוחלט לחוק.
כלל נוסף שזוכה להתעלמות ברוטלית מצד חברת הביטוח הוא קביעת המפקח לפיה הפעלת חקירה אינה מתאפשרת בכל מצב, אלא כאשר קיים יסוד סביר להעריך שהמצב תפקודי טוב מזה שהוצג בפני החברה. ההוכחה הטובה ביותר לכך שכלל זה אינו זוכה להתייחסות היא כמות החקירות הסמויות שמופעלות ללא אבחנה בגיל/מצב רפואי, באופן הקרוי בפי הציבור "שיטת מצליח"
האמצעים שנוקטים החוקרים מטעם חברות הביטוח הם רבים, דינמיים ומגוונים, החל ממעקב והמתנה תחת ביתו של המבוטח במטרה לתעדו יוצא מהבית, שיחות ותחקור של השכנים, מעקב אחר תורים עתידיים במוסדות בריאות והתחקות אחר יציאתו למרפאה, דרכי הגעה וההתנהלות במוסד הרפואי עצמו. התחקות לטכנאי בניסיון להיכנס לביתו ולתעדו ועוד.
יש לציין כי פעמים רבות אותו תיעוד שהועבר ע"י החוקר לחברת הביטוח בו נראה המבוטח מבצע פעולות כביכול באופן עצמאי, הינו תיעוד חלקי ומגמתי שכל תפקידו הוא לשרת את האינטרס הברור של חברת הביטוח במאמציה לדחיית התביעה.
חשוב לציין, כי מאחר ואותם חוקרים מקצוענים בתחומם, מומלץ ככל שניתן לצמצם איתם כל אינטרקציה. ע"מ שלא לאפשר להם בדרכם המניפולטיבית לתעד יכולת תפקוד עצמאית "כביכול". גם במקרים בהם אנחנו בטוחים במצב סיעודי ומגבלה תפקודית של מבוטח.
רב המבוטחים המוגדרים או מועמדים להגדרת מצב סיעודי, משתייכים לאוכלוסיה חלשה ע"ר גילם /מצבם. בהתחשב בכך, הדרך לפתותם קלה במיוחד, ולא נדרש מאמץ מיוחד לדרבן אותם ולהתל בהם בכדי לגרום להם להאמין ולשתף פעולה, כל זה תוך ניצול ציני של המצב וסיכון ממשי הנשקף למצבם הבריאותי בניגוד ליכולותיהם הבסיסיות.
בהתאם לאמור לעיל, בהתחשב בנפיצות ובהעדר משילות בתחום, טוב עשה המפקח על הביטוח ושוק ההון, כגוף אחראי. שהגדיר כללים מסודרים וברורים לשימוש בחקירה ככלי לבירור תביעה, אך עם כל זאת לא ניתן להתעלם מכך שבפועל אין גוף שאחראי לאכוף את אותן הנחיות, ולוודא שהן אכן מתקיימות. מה שמאפשר לחברות הביטוח לנהוג במבוטחים כבשלהן.
מה חשוב לדעת כאשר מגישים תביעת ביטוח בתחום הסיעוד?
תחום הביטוח הסיעודי הוא אחד מענפי הביטוח הפחות רווחיים עבור חברות הביטוח, וזאת הסיבה שיותר ויותר חברות ביטוח חדלו לשווק ביטוחי סיעוד פרטיים בשנה החולפת., וזאת מן הסתם גם הסיבה, שהיקף התביעות הנדחות בתחום ביטוחי הסיעוד הינו הגבוה ביותר מבין כל תחומי הביטוח השונים. כאשר אתם מגישים תביעות סיעוד כדי לקבל את מה שמגיע לכם, חשוב לקחת בחשבון שחברות הביטוח יפעלו בכל דרך אפשרית על מנת לשלול מכם את מימוש הזכויות הביטוחיות המגיעות לכם, לרבות, הפעלת מערך חוקרים פרטיים כנגדכם. לפיכך, במקרים בהם מדובר בחקירת ביטוח גלויה, אנו ממליצים לכם להקליט את כל שלבי החקירה ואף לקרוא בעיון רב את הודעת החוקר בטרם חתימתכם עליה. במקרים בהם החוקר העלה דברים על הכתב אשר נוגדים את שנאמר לו על ידיכם, מחובתכם להסב את תשומת ליבו לכך עד שיותקן הדבר.
לסיכום, מילה קטנה על החוק במדינת ישראל
חשוב לדעת שעל פי חוק, במסגרת חקירה סמויה אסור לחוקר (או מי מטעמו), לשדל או לגרום לנושא החקירה לבצע פעולות כאלו או אחרות. סוגיית הפעלת חוקרים פרטיים, נמצאת בכותרות באופן תמידי וזאת לאור העובדה שמובן כי מדובר בנושא שנוי במחלוקת. חלק מהסיבות לכך הן כי בחלק גדול מהמקרים, תבוצע מניפולציה או מעשה מרמה אשר יגרום לנושא החקירה לבצע פעולה המעידה על היעדר מצב סיעודי (למשל, החוקר יתחזה לשליח ויבקש מהאדם לרדת לאסוף ממנו חבילה).
