עזרה מקצועית בהגשת תביעת סיעוד כללית – יתרונות וחסרונות

התלבטות בין הגשה עצמאית לבין עזרה מקצועית בתשלום היא טבעית, אבל הנתונים מוכיחים כי סיוע מקצועי מעלה דרמטית את אחוזי האישור ומזרז את קבלת הקצבה.

קופ”ח כללית היא הקופה הגדולה בישראל ותביעות הסיעוד של מבוטחיה מנוהלות מול חברת הביטוח “הראל”. כאשר מבוטח של קופת חולים כללית מגיע למצב סיעודי, המשפחה מתלבטת האם לנהל תביעת סיעוד כללית לבד או לפנות לגורם מקצועי. על פי נתוני רשות שוק ההון נכון ל 2026, כ 45% מהתביעות העצמאיות נדחות בראשיתן. אם מוסיפים לנתון זה את הדחיות בהמשך התהליך, האחוזים גבוהים אף יותר. הבנת היתרונות והחסרונות של המעורבות המקצועית תסייע לכם לקבל החלטה שתהיו שלמים איתה ותוכלו להתכונן בהתאם להמשך התהליך.

למה כדאי לי לפנות לעזרה מקצועית? 5 יתרונות

העברת הטיפול לידיים מקצועיות מעלה את סיכויי ההצלחה ליותר מ 80% תוך שחרור כמעט מוחלט של המשפחה מהבירוקרטיה המתישה.

כדי להבין מדוע משפחות רבות בוחרות בסיוע מקצועי צריך להכיר את היתרונות, והם בולטים:

1. ידע וניסיון: היכרות מעמיקה עם עולם הביטוח הסיעודי והנהלים מונעת טעויות תמימות וקריטיות בטופסי התביעה.
2. ניהול מקיף ותקשורת רציפה: עזרה צמודה בהכנת תיק התביעה, ניהול הדו-שיח מול חברת הביטוח וקשר שוטף איתכם לאורך כל התהליך.
3. בניית תיק תביעה מקיף ומדויק: איסוף, ארגון וסנכרון של כלל המסמכים, ההצהרות והטפסים לכדי תביעה חזקה שאינה משאירה פתח לדחיות ועיכובים.
4. המבחן הביתי: הסבר למבוטח לקראת מבחן ה ADL על ההליך וחשיבותו כדי למנוע הצגת יכולות “עצמאיות” מוטעות עקב מבוכה או בושה.
5. קיצור זמנים: הגשה מדויקת ונטולת חוסרים מזרזת את התהליך לטווח של חודשים בודדים במקום סחבת ארוכה.

ומה לגבי התשלום על השירות? החיסרון המרכזי והפתרון

נכון, שירות מקצועי כרוך בתשלום עמלה מתוך הקצבה אבל המודל של תשלום על בסיס הצלחה בלבד נועד להקל על המשפחה ולמנוע סיכון כספי מראש.

החיסרון הבולט בפניה אל סיוע מקצועי מתבטא בתשלום על השירות בצורת עמלה מתוך הקצבה. זהו שיקול מובן למשפחה הזקוקה לכסף (הרי ההחלטה להגיש תביעה היא על מנת לקבל עזרה כספית). החברות למימוש זכויות מודעות למצב זה ולכן רובן המוחלט מציעות מודל הוגן: התשלום נגבה אך ורק במקרה של הצלחה וקבלת הקצבה ולחלקן אף אין דמי פתיחת תיק. הסיכון הכלכלי לא קיים כי במקרה שהתביעה נדחית, אתם לא משלמים. זה גם מדרבן את החברות להשקיע באישור התביעה כי משמעות הדחיה היא שהן גם לא מקבלות תשלום. בנוסף לכך חשוב לזכור שגם להגשה עצמאית ישנו מחיר – הפסד ימי עבודה, זמן ואנרגיה.  

ההבדל הוא באמת כל כך גדול? התמודדות עצמאית מול ניהול מקצועי

היתרון המקצועי מתורגם ישירות לשקט נפשי ולקבלת קצבאות מהירה וללא עיכובים.

כאשר מסתכלים על שתי האפשרויות, זו לצד זו, אפשר לראות בבירור את היתרון בפניה לגורם מקצועי. 

האם יש הבדל בין תביעת סיעוד כללית, מכבי, לאומית או מאוחדת? הפוליסה האחידה

תקנות הביטוח קבעו סטנדרט זהה לכל הקופות ולכן התהליך הבירוקרטי, הקריטריונים ומבחני התלות זהים לחלוטין אצל כולן.

ישנם התוהים האם תביעת סיעוד כללית עדיפה יותר או פחות מהגשת תביעה בקופת חולים אחרת. בעקבות רפורמת הפוליסה האחידה משנת 2019, הפוליסות זהות ובכולן יש אותו סטנדרט נוקשה. למרות שחברות ביטוח שונות מנהלות את התביעות עבור הקופות, כולן מערימות קשיים זהים ומחפשות עילות לדחייה או עיכוב. היתרון של עזרה מקצועית הוא ביכולת לפצח את ה”שפה הביטוחית”, לעקוף את המכשולים מראש ולהגיש תביעה שקשה לדחות אותה.

ומה לגבי הגשת ערעור תביעת סיעוד? רגע האמת של העזרה המקצועית

ההבדל הדרמטי ביותר בין התנהלות עצמאית לסיוע מקצועי מתגלה בשלב הדחייה כשהפער הוא בין ייאוש וויתור לבין סיכוי גבוה לקבלת הערעור ואישור הקצבה.

רבים מאלו המתנהלים לבד ומקבלים מכתב דחייה, מתייאשים מהבירוקרטיה ומרימים ידיים. מצד שני, עזרה מקצועית בהגשת ערעור משנה את כל התמונה. הגשת ערעור תביעת סיעוד בעזרת חברה מקצועית (הנעשית גם אם התיק המקורי לא נוהל דרכה), כוללת ניתוח מעמיק של סיבות הדחייה ובניית אסטרטגיה המבוססת על סתירת של אותן טענות. והנתונים אכן מראים שביצוע ערעור תביעת סיעוד באופן מקצועי מתאפיין בסיכויים גבוהים מאוד לקבלת הערעור ואישור הקצבה.

ואם אני רוצה בכל זאת להגיש לבד? 5 כללים להגשה עצמאית של תביעת סיעוד כללית

אם החלטתם לצאת למאבק לבדכם, היזהרו והימנעו מהטעויות הקטנות שחברת הביטוח מחפשת.

החלטתם להגיש לבד תביעת סיעוד כללית? הקפידו על הצעדים הבאים כדי להימנע מדחייה ועיכובים – 

1. האותיות הקטנות: בדקו היטב את הפוליסה וודאו שאתם עונים על הדרישות והקריטריונים.
2. עקביות: ודאו שכל המסמכים מצביעים על מצב סיעודי ותלות באחר הכרוכה בו.
3. התמקדות בקושי: חברת הביטוח אינה מאשרת קצבה רק בגלל אבחנה כמו סוכרת או פרקינסון. עיקר המיקוד הוא על מצב התלות וחוסר היכולת לתפקד לבד ביום יום.
4. מבחן ה ADL: חיקרו לעומק את מהלך המבחן, מה בודקים, מה מחפשים ואיפה נקודות התורפה.
5. סבלנות: התאזרו בהרבה סבלנות. חברות הביטוח יודעות להתיש גם את העיקשים ביותר. 

אל תסתבכו – תשאלו

האם חברות מקצועיות יכולות לייצג אותי בבית משפט?

לא וגם ברוב המקרים אין צורך להגיע לכך. ייצוג בערכאות משפטיות שמור לעורכי דין. חברה למימוש זכויות פועלת במישור המנהלי-הבירוקרטי שדרכו נפתרות הרוב המוחלט של התביעות בהצלחה ובמהירות.

האם חברת הראל “תסמן” אותי אם אגיש דרך חברה מקצועית?

ממש לא. תיק תביעה המוגש בצורה מקצועית, נקייה וברורה מקשה מאוד על חברת הביטוח לדחות אותו וזה לא משנה אם הוא הוכן לבד או עם עזרה מקצועית.

אם הגשתי לבד וסורבתי, האם אני יכול עדיין להגיש ערעור?

בהחלט וכדאי לעשות זאת. חוק ההתיישנות מאפשר ערעור גם לאחר שנים. גם לאחר דחייה ראשונית ניתן להגיש ערעור תביעת סיעוד ולהפוך את החלטת החברה.

מגן מומחים מציעה לכם ליהנות מכל העולמות

שילוב מנצח של ניסיון, ידע, יחס אישי ואחוזי הצלחה גבוהים מסביר למה מגן מומחים היא החברה למימוש זכויות המובילה בישראל.

ידע מעמיק בעולם הביטוח הסיעודי? יש. ניסיון בניהול תביעות של אלפי לקוחות? יש. אחוזי הצלחה של למעלה מ 85%, גם בהגשת ערעורים? יש. תשלום על פי הצלחה בלבד וללא דמי פתיחת תיק? יש. מנהלת תיק אישית שמלווה אתכם לאורך כל התהליך בשקיפות וזמינה לכם בכל רגע? ואם אתם מתלבטים – פגישה אישית בבית שלכם עם נציג מטעמנו ללא כל עלות. מה נשאר? ליצור איתנו קשר, זה הכל. אנחנו כבר ניקח את זה משם.