חתימה על ויתור סודיות: ה”אוצר” של חברות הביטוח לדחיית תביעות סיעוד

חתימה תמימה על סעיף ויתור סודיות מעניקה לחברות הביטוח גישה בלתי מוגבלת לעברכם ומשמשת נשק מרכזי לפסילת זכאותכם לקצבה.

הדרך למימוש הביטוח הסיעודי מתחילה במילוי טופס תביעה לגמלת סיעוד. זהו טופס בירוקרטי, עמוס בנתונים ובסופו נמצא סעיף ויתור על סודיות רפואית. לפי דוחות רשות שוק ההון, כ 45% מהתביעות המוגשות עצמאית נדחות וסעיף הויתור הוא אחת הסיבות העיקריות לכך. חתימה על הסעיף הזה היא מעין מלכודת המאפשרת למבטחת “לדוג” אירועים רפואיים זניחים מהעבר ולהשתמש בהם כתירוץ לדחיית התביעה בדיוק ברגע רגיש בחיים בו הגעתם של מצב סיעודי.

מה קורה אחרי שאני חותם על ויתור סודיות בטופס?

המבטחות מקבלות גישה לסרוק את ההיסטוריה הרפואית שלך על מנת למצוא מחלות ישנות שיוגדרו במכוון כ”הסתרת מידע”.

במילוי טופס תביעה לגמלת סיעוד חברת הביטוח לא מסתפקת בתיעוד קשיי ה ADL (פעולות היומיום) במצב הרפואי הנוכחי. החתימה מאפשרת לפקידים לצלול עשורים אחורה אל תיקי קופת החולים. הם מנסים לאתר אזכור למצב רפואי קודם (עובדה רפואית כמו כאבי גב מלפני 20 שנה), על מנת לטעון שהוא אחראי על מצבכם הסיעודי הנוכחי ואז להאשים אתכם בהפרת חובת הגילוי (הטענה שהסתרתם את המידע בעת ההצטרפות לביטוח). חיבור שני המושגים הללו מספק להם את התירוץ החוקי המושלם לדחות את התביעה.

איך אני נמנע מ”הפרת חובת הגילוי” בעת הגשת תביעה לגמלת סיעוד?

הדרך למנוע דחייה היא סריקה מקדימה ויסודית של התיק הרפואי והכנת מענה מראש לכל בעיית עבר לפני הגשת התביעה.

ההאשמה על “הפרת חובת הגילוי” היא איום רציני בדרך לאישור התביעה. כדי להימנע מלהגיע למצב הזה, לפני שאתם מגישים טופס תביעה לגמלת סיעוד, חובה לסרוק ביסודיות את התיק הרפואי שלכם בקופת החולים ולוודא שאין בו הערות ישנות של רופאים שחברת הביטוח עלולה לפרש בטעות כ”הסתרת מחלה”. מצאתם הערה בעייתית כזו? הפתרון הוא להצטייד מראש בחוות דעת רפואית המנתקת את הקשר בין אותה מחלת עבר רחוקה למצב הסיעודי הנוכחי. רק אחרי שהכנתם את חוות הדעת המונעות מחברת הביטוח להשתמש ב”חובת הגילוי” תמשיכו בהליך של הגשת תביעה לגמלת סיעוד. 

4 צעדים להגשת טופס תביעה לגמלת סיעוד באופן בטוח

פעולה מסודרת של איסוף וסינון תמנע שימוש בהיסטוריה הרפואית נגדכם.

לפני החתימה והשליחה של הטופס, בצעו את הצעדים הבאים:

1. סריקה מוקדמת: קראו את התיק הרפואי מהשנים האחרונות לאיתור סתירות.
2. התאמה תפקודית: המסמכים שאתם מגישים צריכים לשקף מגבלות נוכחיות ולא בעיות עבר.
3. חוות דעת: פנו לרופא מומחה שיכתוב חוות דעת המפרידה בין מחלות עבר למצב העכשווי.
4. עזרה ממומחים: גופים מקצועיים העוסקים במימוש זכויות בקיאים בבדיקות הנדרשות לפני ההגשה ובהגשת התביעה עצמה בצורה שחברת הביטוח תתקשה מאוד למצוא עילות לדחיה שלה.

האם הגשת תביעה עם עזרה מקצועית באמת עדיפה על הגשה עצמאית?

משפחה בתקופה קשה עלולה לעשות טעויות שיכולות לעלות ביוקר בהגשת התביעה, בעוד שאנשי מקצוע מיומנים נמנעים מהן מראש.

השוואה בין ההתנהלות העצמאית להתנהלות בעזרת גוף מקצועי מבהירה את התמונה – 

אל תסתבכו – תשאלו

האם אפשר לסרב לחתום על סעיף ויתור הסודיות?

ממש לא, זהו תנאי סף לבחינת תביעת ביטוח. לפי חוק חוזה הביטוח, חובה להעניק גישה למידע. לכן בדיקה מקדימה והערכות מראש הן כל כך חשובות.

מה עושים אם נטען שהסתרתי מידע?

יש להגיש ערעור המגובה בחוות דעת מומחה. “הפרת חובת גילוי” היא לעיתים “שיטת מצליח”. במקרים אלו ניתן לסתור אותה די בקלות בהוכחה שהמחלה הישנה לא מהותית למצב כיום.

האם מול ביטוח לאומי אני גם צריך לחתום על ויתור סודיות?

כן, אבל ביטוח לאומי נוטה להתמקד בעיקר במצב הנוכחי. ביטוח לאומי בוחן את הבקשה עניינית ולכן הסיכוי לדחייה עקב היסטוריה רפואית רחוקה הוא נמוך משמעותית (חוץ מאשר במקרים שבהם באמת יש הסתרת מידע כמובן).

מגן מומחים – מקדימים תרופה למכה הבירוקרטית

בקרת איכות קפדנית לתיק לפני ההגשה מבטיחה תביעה שחברות הביטוח יתקשו למצוא סיבות לדחיות ועיכובים באישורה.  

הצוותים שלנו ב”מגן מומחים”, החברה למימוש זכויות המובילה בישראל, לא ממתינים להפתעות אחרי מילוי טופס תביעה לגמלת סיעוד. אנחנו דואגים לבצע בקרה מקדימה ויסודית לכל טופס ומסמך. המטרה היא לנטרל מראש סתירות היסטוריות ולוודא שהתביעה מנוסחת ב”שפה ביטוחית” חסינה עם סיכוי גבוה לאישור מהיר. העזרה שלנו מתחילה בביקור אצלכם בבית וממשיכה עד קבלת הקצבה, גם אם יש צורך להגיש ערעור. השירות מוענק על בסיס הצלחה (לא קיבלת, לא שילמת) ללא סיכון כלכלי וללא דמי פתיחת תיק.  

פניה ל”מגן מומחים” היא ההבדל בין סיכויים גבוהים למאבק ארוך או להצלחה מהירה.