העלייה המתמדת בתוחלת החיים בישראל במהלך העשורים האחרונים, היקף מקרי הסיעוד ההולך וגדל משנה לשנה והרווחיות הנמוכה בענף ביטוחי הסיעוד (בהשוואה לענפי ביטוח אחרים), הובילו את מרבית חברות הביטוח "לחשב מסלול מחדש" בכל הנוגע לשיווקן של פוליסות סיעוד פרטיות, כאשר יותר ויותר חברות ביטוחי הודיעו במהלך השנה האחרונה שהן מפסיקות לשווק פוליסות ביטוח סיעודיות.
מהן המשמעויות הנלוות לביטולה של הפוליסה הסיעודית הפרטית?
החל מ-1/1/2020, מרבית חברות הביטוח אינן משווקות פוליסות חדשות בתחום ביטוחי הסיעוד הפרטיים, כאשר פוליסות קיימות מכובדות על ידי חברות הביטוח בהתאם לתנאי הפוליסה וכל עוד הפרמיה משולמת על ידי המבוטחים, אך ציבור המבוטחים איננו יכול לבצע בהן אי-אילו שינויים ובמקרים בהם המבוטח מחליט לבטל את הפוליסה הקיימת הוא איננו יוכל לרכוש פוליסה חדשה במקומה. החלופה היחידה העומדת בפני אותם מצטרפים חדשים היא רכישת ביטוח סיעוד קולקטיבי אחיד באמצעות קופת החולים בה הם חברים.
מדובר בביטוח סיעוד קולקטיבי שתנאיו נקבעים על ידי המפקח על הביטוח במשרד האוצר, כאשר למבוטח אין את האפשרות להתאמת תנאי הפוליסה לצרכיו הביטוחיים האישיים כפי שהיה נהוג בביטוחי הסיעוד הפרטיים. סכום הפיצוי ידוע מראשי ולא ניתן לשינוי וכמו כן, חשוב לציין שמדובר בפוליסות בהן תקופת הביטוח מוגבלת, כאשר הכיסוי הביטוחי העומד לרשות ציבור המבוטחים הינו למשך 5 שנים בלבד מיום הפעלת הפוליסה, וזאת בניגוד לכיסוי הביטוחי לכל החיים אשר היה נהוג בחלק מהביטוחים הסיעודיים הפרטיים.
חשוב לדעת: פוליסת ביטוח סיעוד קולקטיבי אחיד היא למעשה פוליסה אחידה המשווקת באמצעות קופות החולים השונים, וזאת בהתאם לרפורמה בתחום הסיעוד שנכנסה לתוקפה בסוף שנת 2017.
האם ביטול הפוליסות הפרטיות הוביל לשינוי בהגדרת מצב סיעודי?
מצב סיעודי בישראל נקבע בהתאם למצב תפקודי ו/או קוגניטיבי של המבוטח.
במישור התפקודי נבחנת הזכאות בהתאם לממצאי מבחן ADL שהוא למעשה מבחן תלות שמטרתו לבדוק את יכולות התפקוד של הנבדק, וזאת בהתאם ליכולותיו לבצע מספר פעולות בסיסיות יומיומיות כגון: רחצה, אכילה ושתייה, הלבשה, ניידות, שכיבה וקימה ויכולת שליטה על הסוגרים. לפיכך, מצב סיעודי בישראל מוגדר כאשר הנבדק איננו יכול לקיים יותר מ-3 פעולות עצמאיות מתוך ששת הפעולות המופיעות לעיל.
במישור הקוגניטיבי, תבחן הזכאות בכפוף לאבחנה רפואית של תשישות נפש אשר הוענקה על ידי רופא מומחה בתחום (פסיכוגריאטר או נוירולוג)
בין יתר חברות הביטוח העומדות מאחורי הביטוחים הקולקטיביים המשווקים דרך קופות החולים בתחום הביטוחי הסיעוד, נכללות חברות: הפניקס, מנורה והראל.
