מדריך תביעת סיעוד בהראל

הידעתם שהיקף תביעות הסיעוד הנדחות מדי שנה על ידי חברות הביטוח השונות הוא הגבוה ביותר מבין כל ענפי הביטוח השונים? הידעתם שמדי שנה כ-מחצית מסך תביעות הסיעוד המוגשות לחברות הביטוח השונות נדחות מסיבה כזו או אחרת? ועם כאלו עובדות, זה הזמן לדעת יותר על אופן ההתנהלות הנכון במסגרת תביעת סיעוד נגד הראל.

מי יכול להגיש תביעת סיעוד נגד חברת הראל?

מי שמחזיק פוליסת ביטוח סיעודי בתוקף, כלומר – הצטרף למסלול של ביטוח סיעודי ומשלם פרמיה חודשית, והגיע למצב סיעודי, יכול להגיש תביעת סיעוד כדי לקבל קצבת סיעוד שתסייע לו במימון הוצאות הטיפול והעזרה היומיומיים הנדרשים לו. פוליסות הסיעוד הינן משני סוגים: ביטוח סיעודי פרטי, למי שרכש את הפוליסה עד 2018, וביטוח סיעודי קבוצתי באמצעות קופות החולים, שהינו היחיד המשווק כיום. הראל הינה המבטחת של חברי קופת חולים כללית.

תנאי נוסף הינו שטרם חלפו שלוש שנים ממועד תחילת המצב הסיעודי. לאחר תקופה זו חלה התיישנות.

תביעת ביטוח סיעודי בחברת הראל

בשלב ראשון יש למלא ולהגיש טופס תביעת סיעוד, אותו ניתן למצוא באתר החברה, ולצרף אליו מסמכים רפואיים התומכים בבקשה. חברת הביטוח בוחנת את מצבו של מגיש התביעה בהתאם לממצאי מבחן הערכת תפקוד (מבחן תלות) הידוע בשם מבחן ADL במסגרתו ניתן לקבוע את מצבו הסיעודי של המבוטח בהתאם ליכולותיו העצמאיות בביצוע פעולות יומיומיות בסיסיות כגון: להתלבש ולהתפשט, לקום ולשכב, לאכול ולשתות, להתרחץ, להתנייד ולשלוט על הסוגרים. קריטריון חלופי הינו אבחון המבוטח כ”תשוש נפש” ע”י רופא מומחה, כמו נוירולוג או פסיכוגריאטר. במקרה כזה הפרמטר שנבדק הוא חומרת הפגיעה ביכולותיו הקוגנטיביות והמנטליות של המבוטח, דוגמת התמצאות במרחב, ליקוי בשיפוט, קשיי זיכרון וכדומה.

חברת הביטוח הראל, בדומה לכל חברת ביטוח אחרת המתמודדת עם תביעת סיעוד, בוחנת את התביעה ומחליטה אם לאשר או לדחות אותה, והחלטתה ניתנת בתוך כ-60 יום. חברת הביטוח מבססת את מסקנותיה על סמך מומחים רפואיים מטעמה ולכן אחת מהסיבות הנפוצות ביותר לדחיית תביעות סיעוד היא הנימוק שהמקרה הביטוחי בגינו מוגשת התביעה איננו מתקיים. נימוקים אחרים לדחייה יכולים להיות הימצאותו של תנאי או סייג בפוליסה הפוטר את חברת הביטוח, כאשר אחת הטענות הנפוצות היא כי המבוטח הסתיר מחברת הביטוח מידע רפואי כזה או אחר בעת הצטרפותו לפוליסה. במקרה שהתביעה נדחית, יישאר המבוטח ללא קצבה. 

מהם המסמכים הנדרשים בתביעת סיעוד בחברת הראל?

1. יש לצרף טופס עם פרטים אישיים, מידע על פרטי האירוע, היסטוריה רפואית ומתן עזרה בגין מצב סיעודי
2. שאלון הערכה המציג ומפרט את המצב הקוגניטיבי / התפקודי של המבוטח
3. טופס וס”ר (ויתור סודיות)
4. פרטי איש קשר נוסף ליצירת קשר עם המבוטח ולצורך קבלת מידע בעניין התביעה בלבד, או אפוטרופוס אם יש.
5. צילום ת.ז. וצילום אישור ניהול חשבון / צ’ק בנקאי לצורך העברה בנקאית בלבד
6. אם יש אישור של ביטוח לאומי להעסקת עובד זר יש לצרפו.
7. במקרה של שיפוי בגין שהייה בדיור מוגן יש לצרף חשבוניות וקבלות.
8. לתביעת מבוטח שנפטר יש לצרף העתק נאמן למקור של צו ירושה או קיום צוואה וכן ויתור סודיות של היורשים.

מה עושים במקרים בהם חברת הביטוח הראל דוחה את כתב התביעה בנימוק כזה או אחר?

בתהליך של תביעת סיעוד נגד חברת הראל או מול כל חברת ביטוח אחר חשוב לזכור שכאשר חברות הביטוח השונות דוחות את כתב התביעה הן דואגות לעשות זאת בהתבסס על סיבה משפטית מוצדקת, ובכך הן מתישות את המבוטח המעוניין להיאבק על זכויותיו. יחד עם זאת, גם במקרים בהם הנימוק לדחיית תביעת סיעוד מבוסס על סעיף משפטי כזה או אחר, אנו ממליצים לא לוותר ולהיאבק בכל האמצעים העומדים לרשותכם לצורך מימוש מלוא זכיותיכם.

מגן מומחים. יחד איתכם לאורך כל הדרך

אנחנו בחברת מגן מומחים, עוסקים ומתמחים במימוש זכויות סיעודיות כבר למעלה מ-20 שנה, ומדי חודש אנו מטפלים במאות תביעות ביטוח בתחום הסיעוד ועושים זאת עם אחוזי הצלחה גבוהים במיוחד. לרשותנו צוות של מומחים אשר יסייע גם לכם להגן על מלוא הזכויות הסיעודיות העומדות לרשותכם, משלב הגשת כתב התביעה ועד מיצוי מלוא הזכויות.

השירותים המקצועיים המוצעים על ידינו לאורך כל הדרך כוללים בין היתר: סיוע מקצועי בכל הנוגע לאיסוף ניירת רפואית נדרשת לכתב התביעה, סיוע מקצועי במילוי כתב התביעה והגשתו, סיוע והכוונה לקראת מבחן ADL הנערך על ידי החברה המבטחת, מעקב שוטף אחר תיק התביעה, בחינת אפשרות להגשת ערר לחברת הביטוח במקרים של דחיית התביעה ושירותים מקצועיים נוספים באמצעותם אנו עושים הכול על מנת להגן על מלוא הזכויות הסיעודיות שלכם.