הגשת תביעת סיעוד לחברת הביטוח הראל מתאפשרת למבוטחים בפוליסה פרטית (שנרכשה בעבר) או בפוליסה הקבוצתית של חברי "כללית מושלם סיעודי", אשר הגיעו למצב סיעודי. הזכאות לקצבה חודשית נקבעת לפי עמידה במבחן תלות תפקודי (קושי בביצוע פעולות יומיום כגון רחצה, הלבשה, מעברים וניידות) או עקב אבחנה של "תשישות נפש" (ירידה קוגניטיבית המצריכה השגחה). מומלץ להגיש את התביעה בליווי תיעוד רפואי ותפקודי מקיף ובטרם חלוף תקופת ההתיישנות הקבועה בדין.
מי זכאי להגיש תביעת סיעוד להראל?
הזכאות להגשת תביעת סיעוד לחברת הביטוח הראל עומדת לרשות מבוטחים המחזיקים בפוליסה תקפה שהיו מבוטחים בה במועד קרות מקרה הביטוח, ונמצאים באחד משני המסלולים העיקריים:
ביטוח סיעודי קבוצתי של קופת חולים כללית: חברת הראל מבטחת את עמיתי “כללית מושלם” שהצטרפו לכיסוי הסיעודי הקבוצתי.
פוליסות סיעוד פרטיות: פוליסות אישיות שנרכשו ישירות מחברת הראל לפני הפסקת שיווק פוליסות הפרט.
תקופת התיישנות: חשוב לשים לב כי תביעות לתגמולי ביטוח סיעודי כפופות לתקופת התיישנות (בדרך כלל 3 שנים ממועד היווצרות מקרה הביטוח). מומלץ לא להשתהות עם איסוף המסמכים והגשת התביעה.
מהם הקריטריונים המרכזיים להכרה במצב סיעודי?
חברת הביטוח בוחנת את הזכאות לפי שני מסלולים רפואיים-תפקודיים מוגדרים:
מבחן הערכת תפקוד (ADL): בדיקת מידת העצמאות או הצורך בעזרת הזולת ב-6 פעולות יומיומיות בסיסיות: רחצה, לבוש, אכילה ושתייה, מעברים (קימה ושכיבה), ניידות עצמאית ושליטה על סוגרים. ברוב הפוליסות נדרש אי-כושר בביצוע מספר מוגדר של פעולות (לרוב 3 מתוך 6, או 2 מתוך 6 הכוללות אי-שליטה על סוגרים).
מסלול “תשישות נפש”: הגדרה המיועדת למבוטחים הסובלים מפגיעה קוגניטיבית משמעותית (כגון דמנציה או אלצהיימר), הפוגעת בכושר השיפוט, בהתמצאות בזמן ובמרחב ומחייבת השגחה במרבית שעות היממה למניעת סיכון למבוטח או לסביבתו.
אילו מסמכים נדרש להכין לתביעה?
הגשת תיק מלא ומסודר מונעת עיכובים מיותרים בבדיקת הזכאות. הטבלה הבאה מרכזת את המסמכים העיקריים הנדרשים:
טבלת מסמכים נדרשים
מה עושים במקרה של דחיית תביעה על ידי הראל?
חברת הביטוח בוחנת את התביעה ומחויבת במתן מענה ענייני בכתב. כאשר מתקבל מכתב דחייה, הסיבות מתבססות לרוב על פערים מקצועיים בין הערכת חברת הביטוח לתיעוד שהוגש. הטבלה הבאה מציגה עילות דחייה שכיחות ואפשרויות פעולה מומלצות:
טבלת עילות דחייה והתמודדות
שאלות נפוצות
כמה זמן לוקח לחברת הראל לקבל החלטה בתביעה? +
בהתאם להנחיות רשות שוק ההון, חברת הביטוח נדרשת להשיב לתביעה במכתב עמדה (אישור, דחייה או דרישת מידע נוסף) בתוך כ-30 עד 60 ימים ממועד קבלת מלוא המסמכים.
האם קבלת גמלת סיעוד מביטוח לאומי מבטיחה זכאות בהראל? +
לא בהכרח. אף שהכרה של המוסד לביטוח לאומי מהווה מסמך תומך חשוב, חברת הביטוח בוחנת את התביעה בהתאם לתנאי הפוליסה והערכת תפקוד מטעמה.
מה עושים אם הראל קבעה שהמבוטח עצמאי במבחן ADL? +
יש לבקש מחברת הביטוח את דו"ח הבדיקה המלא, להשוות את ממצאיו למצב התפקודי היומיומי בבית, ולהגיש השגה בצירוף תיעוד רפואי או הערכה תפקודית נגדית.
האם ניתן לקבל פיצוי רטרואקטיבי על חודשים קודמים? +
כן. במידה שמוכח כי המצב הסיעודי החל במועד מוקדם יותר והכיסוי היה בתוקף, ניתן לתבוע תגמולים רטרואקטיבית, בכפוף לתקופת ההמתנה ולמגבלת ההתיישנות.
מיכל אש
משנה למנכ"ל | מגן מומחים
מלווה מדי שנה אלפי ישראלים במימוש זכויות רפואיות וקבלת קצבאות סיעוד מול חברות הביטוח והמוסד לביטוח לאומי. מתמחה בבניית תיקי תביעה, היערכות למבחני תלות וניהול השגות במקרי דחייה.
"הצלחה בתביעת סיעוד מבוססת על דיוק עובדתי, הצגת מסמכים מלאה והבנה מעמיקה של קריטריוני הפוליסה."